IDSA念珠菌病治疗指南要点解读.doc

2009年IDSA念珠菌病治疗指南要点解读 作者：卢XX 一、更新要点 1、新指南的许多变化是关于棘白菌素类和广谱唑类药物在菌血症和其他侵袭性念珠病的合理应用，而对于较少见的侵袭性念珠菌病（例如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染）更新较少。 2、2004版指南对各种真菌感染推荐的首选药物都是氟康唑，氟康唑对念珠菌虽然多数情况下氟康唑仍首选药，却是有条件的，即：（1）病情相对而言不太危重；（2）未用过唑类药物，因为唑类药物之间交叉耐药比较严重。唑类药物交叉耐药 三、疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗方案 与念珠菌血症类似，经验性治疗分为两大类：非粒细胞减少者、粒细胞减少患者。对于前者，首选氟康唑或棘白菌素类，两性霉素B或其脂质体作为备选。目前很难规定开始经验性抗真菌治疗的标准，应尽量根据危险因素（包括念珠菌定植、疾病的严重程度、肠道手术、中心静脉导管、入住ICU、肠外营养、广谱抗生素使用等）、血清学检查、影像资料等综合判断，避免过度治疗而导致毒性反应、资源浪费和产生耐药。对于后者，尽管经验性治疗可降低真菌感染的发病率、死亡率，但也需要权衡利弊，应充分利用血清学和影像学诊断方法，使经验性治疗转为靶向治疗。对此类患者，经验性治疗应选用可同时覆盖霉菌和酵母菌的药物，包括两性霉素B脂质复合体、卡泊芬净或伏立康唑。两性霉素B的毒性反应较大，氟康唑抗菌谱窄，均不宜选用。对米卡芬净、阿尼芬净和泊沙康唑经验较少。 1、非中性粒细胞减少者 经验性治疗与确诊治疗相同，初始治疗推荐氟康唑或棘白菌素类，药物、剂量均同前(B-III)。对近期有唑类药物暴露史或中重度感染或光滑念珠菌、克柔念珠菌感染风险高的患者，推荐使用棘白菌素类药物(B-III)。若患者不耐受或缺乏上述药物，可用两性霉素B（0.5～1.0 mg/kg/d）或其脂质体（3～5 mg/kg/d）作为备选治疗(B-III)。经验性治疗应该针对存在侵袭性念珠菌病危险因素伴不明原因发热的重症患者，并且应该依据危险因素的临床评估、侵袭性念珠菌病血清学的标志物和（或）非无菌部位的培养结果来判断(B-III)。 2、中性粒细胞减少者 推荐两性霉素B脂质复合体（3～5 mg/kg/d）、卡泊芬净（负荷量70 mg，然后50 mg/d）(A-I)或伏立康唑（首日6 mg/kg，bid；然后3 mg/kg，bid）(B-I)。氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）；然后400 mg （6 mg/kg），qd ]和伊曲康唑[200 mg（3 mg/kg），bid ]可作为备选治疗(B-I)，还可选用两性霉素B，但毒性较大(A-I)。若唑类药物曾被用于预防性治疗，则不宜用于经验性治疗(B-II)。 四、念珠菌病的预防性用药 对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植患者的风险最高。尽管缺乏随机研究的数据，专家委员会认为对小肠移植患者也应行预防性治疗，而对其他器官移植例如肾移植则不需进行预防性治疗。推荐在肝(A-I)、胰腺(B-II)和小肠移植(B-III)术后预防性选用氟康唑[200～400 mg（3～6 mg/kg），qd ]或脂质体两性霉素B（1～2 mg/kg/d），至少治疗7～14天。 对ICU患者，预防性用药可显著降低ICU患者侵袭性念珠菌病的发生率，但在提高患者生存率方面并未显示出优势，推荐预防性应用氟康唑[400 mg（6 mg/kg），qd ] (B-I)。 对化疗导致粒细胞减少的患者，在化疗后粒细胞减少期间推荐预防性使用氟康唑[400 mg（6 mg/kg），qd ] (A-I)、泊沙康唑（200 mg，tid）(A-I)或卡泊芬净（50 mg/d）(B-II)。口服伊曲康唑（200 mg/d）也可作替代(A-I)，但患者耐受性较差。 对接受干细胞移植的患者，在粒细胞减少期间推荐预防性使用氟康唑[400 mg（6 mg/kg），qd ]、泊沙康唑（200 mg，tid）或米卡芬净（50 mg/d）(A-I)。