慢性心力衰竭-教学课件，幻灯PPT.ppt

慢性心力衰竭;心力衰竭概念 ;心力衰竭的基本病因;心力衰竭的常见诱因;心力衰竭的临床表现;右心衰竭：体循环淤血; 右心衰主要体征 水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其 特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对 称性、可压陷性。胸腔积液也是由于体静脉压 力增高所致，因胸腔静脉还有一部分回流到肺 静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双 侧多见。 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时 的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具 特征性。 肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心 衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、 肝功能受损及大量腹水。 心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的 反流性杂音。 ;全心衰竭;诊断思路;Framingham诊断标准同时存在2个主项或1个主项加2个次项;欧洲心脏协会诊断标准;常规检查项目;美国纽约心脏病协会（NYHA）分级;心衰四阶段防治措施;一、阶段A—前心衰阶段;二、阶段B—前临床心衰阶段;三、阶段C—临床心衰阶段;四、阶段D：心衰终末期;慢性心力衰竭的治疗;心力衰竭的防治原则;心力衰竭的治疗目标;心衰的一般治疗;慢性心力衰竭的药物治疗;心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构;心力衰竭的发生机制;与心肌重构有关的刺激、介导因素;慢性心力衰竭的药物治疗;神经内分泌的过度激活最主要是包括两个系统： 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-酮固酮系统(RAAS) ;心力衰竭患者治疗流程图;心衰的药物治疗;利尿剂;利尿剂（I类，A级）;利尿剂应用要点;;;利尿剂抵抗;利尿剂主要不良反应;临床常用利尿剂;保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 反复监测血肌酐和血钾。 吲达帕胺 兼有氯噻酮样利尿作用和轻度钙离子拮抗的双重作用，且具有独特的心血管保护作用和良好的耐受效应，可持续逆转左心室肥厚，24小时平稳降压，改善CHF预后。 ;血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）;ACEI （I类，A级）;ACEI有益于慢性心衰主要通过两个机制;;ACEI应用要点;; 从小量起 不断递增 严密监测 足量应用 长期维持 ;ACEI常见不良反应;常见ACEI的参考剂量;血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）;ARB应用要点;LVEF减低的心衰病人ARB剂量;?受体阻滞剂; ?受体阻滞剂 可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，最大程度降低心率，减少心肌耗氧量，并可延长舒张时间，使冠状动脉灌注增加； ?受体阻滞剂还可阻碍循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低猝死率。并且， ?受体阻滞剂通过抑制神经内分泌的活性显著改善与逆转重塑，充分发挥其生物学效应，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑。;?受体阻滞剂作用机制;?受体阻滞剂应用要点;禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min)、二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2-4周剂量加倍。 以用药后的清晨静息心率55-60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。; 应用时需注意监测： 低血压：一般在首剂或加量的24-48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加>2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将?受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用?受体阻滞剂，否则将增加死亡率。 心动过缓和房室传导阻滞：如心率<55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将?受体阻滞剂减量。;?受体阻滞剂主要不良反应;?受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（>3个月）则一致改善心功能，增加LVEF。因此， ?受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者暂时不能应用。 ?受体阻滞剂虽然能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。;常用?受体阻滞剂参考剂量;地高辛;地高辛应用要点;;