慢性心力衰竭治疗进展-教学课件，幻灯，pptPPT.pptVIP

慢性心力衰竭治疗的现代进展 ;前言 ; 重塑包括心肌细胞坏死、凋亡、再生和纤维组织增生，房室腔几何构形改变，心腔扩大或室壁瘤形成，心功能减退，左室射血分数（LVEF）下降，通常被称为缺血性心肌病。 神经激素——细胞因子系统长期、慢性激活，促进心脏重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素——细胞因子等，形成恶性循环。 CHF，亦可以遭遇诱发因素而出现急性心力衰竭（AHF），这常见于劳累、感染、用药不当等。; 近20年，CHF治疗的理论和措施发生了很大的变化。从过去（20世纪80年代之前）单纯纠正血流动力学异常，转变为改善衰竭心肌的生物学性质，即从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略。 ;1、心衰的分期（阶段）及各期防治对策（ACC/AHA2001年指南） A期：心衰高危、易患人群，尚无心脏结构和功能异常。 B期：已发展成器质性、结构性心脏病，尚无心衰症状或体征。 C期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。 D期：难治性心衰需特殊干预者。 ;2、合理应用利尿剂是治疗心衰的基础 利尿剂是惟一可以满意控制心衰液体潴留的药物 。 合理使用利尿剂，是力求患者处于“干重”状态，即无液体潴留表现。 对重度心衰，首选襻利尿剂，它可以增加滤过钠分泌20—25%，增加自由水清除；相比之下，噻嗪类利尿剂仅增加滤过钠分泌5—10% 。; 利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键。 不恰当使用低剂量利尿剂可导致液体潴留，从而减少对ACEI的反应，并增加β-阻滞剂的风险。 不恰当使用大剂量利尿剂可导致血容量减少，电解质紊乱，增加ACEI和血管扩张剂的风险，增加ACEI和ARB导致肾功能不全的风险。 利尿剂不应无限期使用，一旦水钠潴留消除，即可停用。;3、ACEI是心衰治疗的首选药物和基石 ACEI应该尽早应用于所有阶段的心衰患者。在30多个有对照的临床试验中，观察7000多例LVEF＜35—40%的患者，ACEI能够减轻症状，改善临床状态，降低死亡风险16—28%。症状越明显，疗效越突出。 绝大多数的患者（85—90%）能够耐受短期和长期的ACEI治疗。疗效在数周甚至数月才显现。 ; 对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。 ACEI起始宜采用小剂量，随后逐渐加量。ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量。 如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并长期维持，突然撤药可能导致临床恶化。 ; ACEI的禁忌症是无尿性肾衰、血管型水肿和妊娠妇女。 阿司匹林可通过阻断缓激肽介导前列环素的合成干扰ACEI对心衰患者的益处，但目前尚有争论。氯吡格雷与ACEI没有相互作用，可能对正在应用ACEI的冠心病心衰病人更为合适。 ;4、β受体阻滞剂的使用范围进一步扩大 β-阻滞剂可以应用于所有LVEF低下的心衰稳定患者，除非他们有禁忌症，而且应该尽早开始使用。 对于心肌梗死的适应症，新指南由以前的“近期发生心肌梗死的病人”扩展到“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应该使用β-阻滞剂。” ; 循征医学研究有3种β阻滞剂在CHF患者中显示出降低死亡风险的益处——比索洛尔、缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）和卡维地洛。 β阻滞剂起始采用小剂量，逐步滴定至最大耐受量，长期使用。久用者减量比突然停药更安全。 ;5、ARB和醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高 5.1 ARB 血管紧张素Ⅱ的产生仅10%是通过ACE途径，而90%是通过糜酶（Chymast）途径。ARB在受体水平阻滞了血管紧张素II的结合，故ARB对抗心脏和血管重塑可能比ACEI更有效。 根据VALIANT（AMI后心衰）等3个临床试验结果，新指南将“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人应当使用ARB”定为I类建议。 ARB的治疗风险与ACEI相似。;5.2醛固酮拮抗剂 近年主张把醛固酮拮抗剂列为一种类型抗心衰药物，而不单纯是一个保钾性利尿剂，而且主张与ACEI合用。 RALES试验中，1663例NYHA心功能Ⅲ至Ⅳ级者，口服螺内酯20—50mg/d，总死亡率和心衰恶化住院率分别降低30%和35%。 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为每天12.5mg和25mg，如果合适，可分别增加至每天25mg和50mg。 ; 醛固酮拮抗剂治疗心衰的可能机理是：⑴心肌组织中有大量醛固酮受体，介导心肌重塑；⑵心衰时交感神经及RAS系统激活，醛固酮增加；