全民健康保险特约医事服务机构医疗费用争议审议申请书.doc

全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用爭議審議申請書 （請先詳閱第四聯第34欄填表須知） 1醫事服務 機構代號 2醫事服務機構名稱 3費用年月 4案件分類 5流水編號 6申報類別 7 審查類別 程序審查 □實地審查 □專業審查 □檔案分析 □事前審查 15健保局複核通 知日期、文號 年 月 日 字第 號 16醫事服務機構收到複核通知日期 年 月 日 8病患姓名 9身分證字號 10出生日期 11□門診□住院□其他 13中文診斷名稱 17爭審會收文日 期、受理案號 年 月 日第 號 年 月 日 12科別代號 14疾病分類代碼 18醫令序 19醫令代碼 20項目名稱及規格 （劑量、劑型） 21-26申請補付 申請審議理由 保險人(健保局)意見 31審查結果 （本欄由爭審會填寫） 申報量 加成 單價 爭議金額 27 編號 28理由 (27欄請配合本欄內容逐項編號) 29編號 30意見 (請依27、28欄逐項填寫編號及意見) 已給付量 爭議量 32爭議金額合計 元 33茲依照全民健康保險爭議事項審議辦法之規定填具本申請書，並檢附:□(1)健保局複核通知文件影本 □(2)申復清單影本 □(3)醫療費用清單與醫令清單影本 □(4)相關之完整病歷影本 □(5)X光片 張 □(6)照片 張 □(7)檢查報告 □(8)其他 等附件（打ˇ者，表示已檢附該附件），敬請 貴會對本案惠予審議。 醫事服務機構印章 負責醫師印章 醫事機構地址: 傳真: 聯絡電話及聯絡人: E-mail: 申請日期: 年 月 日 全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用爭議審議申請書 （請先詳閱第四聯第34欄填表須知） 1醫事服務 機構代號 2醫事服務機構名稱 3費用年月 4案件分類 5流水編號 6申報類別 7 審查類別 程序審查 □實地審查 □專業審查 □檔案分析 □事前審查 15健保局複核通 知日期、文號 年 月 日 字第 號 16醫事服務機構收到複核通知日期 年 月 日 8病患姓名 9身分證字號 10出生日期 11□門診□住院□其他 13中文診斷名稱 17爭審會收文日 期、受理案號 年 月 日第 號 年 月 日 12科別代號 14疾病分類代碼 18醫令序 19醫令代碼 20項目名稱及規格 （劑量、劑型） 21-26申請補付 申請審議理由 保險人(健保局)意見 31審查結果 （本欄由爭審會填寫） 申報量 加成 單價 爭議金額 27 編號 28理由 (27欄請配合本欄內容逐項編號) 29編號 30意見 (請依27、28欄逐項填寫編號及意見)