湖南乡镇预防接种工作规范附表精选.docVIP

附件四 预防接种工作相关表格 表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 2 表2-2 疫苗出入库登记表 3 表2-3 注射器出入库登记表 4 表3-1 冷链设备档案表 5 表3-2 冷链设备运转状况报表 6 表3-3 冷链设备温度记录表 7 表3-4 疫苗运输记录表 8 表4-1 预防接种证 错误！未定义书签。 表4-2 预防接种卡 9 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 12 表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 13 表5-2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 14 表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 15 表6-2 第二类疫苗接种情况报表 16 表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 17 表7-2 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 18 表8-1 人口情况报表 19 表8-2 接种单位档案表 20 表8-3 预防接种服务形式报表 21 表8-4 免疫规划工作人员报表 - 22 - 表8-5 免疫规划培训情况记录表 - 23 - 表8-6 免疫规划培训情况报表 - 24 - 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗白破疫苗白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗表2-2 疫苗出入库登记表 （各级通用） 疫苗名称： 生产企业： 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格（剂/支或粒）： 批号： 失效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单 填写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。 表2-3 注射器出入库登记表 （各级通用） 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数（支) 批号 失效日期 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 填写说明：同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表；出入库类型：领取/购进、下级退回、下发/售出、/报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。 表3-1 冷链设备档案表 （各级通用） 设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码： 设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县 生产厂家： 设备型号： 出厂编号： 总 容 积：__ __ 升 到货日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日 收