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第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 一、管理组织 评审标准评审要点2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。2.1.1.1 有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。【C】 1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。 2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。【B】符合“C”，并 院长在管理质量与持续改进中起领导作用。【A】符合“B”，并 对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2.1.2.1 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【C】 1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。 2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。【B】符合“C”，并 1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。2.1.3.1 “四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。【C】 1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。 2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。【B】符合“C”，并 1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括： (1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理； (2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理； (3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并 科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。二、管理质量与持续改进 评审标准评审要点2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。2.2.1.1 执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。【C】 各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。 2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。【B】符合“C”，并 相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。【A】符合“B”，并 有证据表明近2年持续改进有成效。2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。2.2.2.1 协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。【C】 1.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。 【B】符合“C”，并 受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告。【A】符合“B”，并 报告有数据支撑，有分析，有建议。2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。2.2.3.1 制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。【C】 1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。 2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。 3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。【B】符合“C”，并 1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。 2.考核工作记录完整。【A】符合“B”，并 相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。2.2.3.2 有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理标准与措施。（★）【C】 1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。 2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。 3.制度、方案、措施符合法律