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有创急救技术 ---急救与培训 华中科技大学同济医学院附属 同济医院急救中心 白祥军 在急救医学领域，我们常常遇到一些紧急情况威胁生命，如气道阻塞所致呼吸窘迫、有效容量不足等，需要采取紧急有效的医疗急救技术，来改善呼吸或建立输液通道，从而挽救患者的生命。 呼吸和循环的不稳定是急救领域最主要的两个威胁生命的紧急状况，我们结合国内急救中的实际问题，对主要的有创急救技术急救与培训做一个简单介绍。 气管切开术 环甲膜切开术 胸腔闭式引流术 中心静脉置管术 骨髓腔输液术 静脉切开术 心包腔穿刺技术 指征： 严重颌面部、颈部外伤，或呼吸道烧伤； 颅脑伤伴昏迷。胸部损伤不能咳嗽排痰，引起下呼吸 道分泌物潴留； 呼吸衰竭需较长时间呼吸机治疗； 咽、喉及颈部大手术，或破伤风、高位截瘫的伤员， 需作预防性气管切开术。 气管切开术 解剖概要： 气管前方有皮肤、皮下组织及颈阔肌、舌骨下肌群、甲状腺峡部 气管前筋膜；气管后方为食管 气管两侧为甲状腺侧叶、颈总动脉、颈内静脉及迷走神经 麻醉：局部麻醉。 体位：仰卧，肩下垫枕，头向后仰，使颏、喉结和胸骨上切迹成一直线。 气管切开术 用左手拇指和中指固定环状软骨，自环状软骨下缘至胸骨上切迹作一个4-6cm切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌； 在正中线切开颈白线，向外牵开两则的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、显露甲状腺峡部。 将峡部牵向上方或推开，显露3-4气管软骨环。 如不能显露，可用钳夹住、切断、贯穿缝合甲状腺峡部； 在第3-4气管软骨环处，用尖刀由下向上连同气管前筋膜一并挑开2个软骨环，通常为 “T” 型切开。 以弯血管钳撑开气管切口，插入气管套管，拔出管芯，吸尽分泌物，再放入内管。 插入套管后，将套管上方的皮肤切口缝合1-2针，然后在切口与套管之间放置半开口纱布垫，将套管上的两根带子绕过颈后打结，松紧要适度，结扎要牢固。 注意事项 皮肤和气管切口应在同一直线上，以免损伤周围重要组织如颈总动脉等; 切口不可过高，过高会损伤环状软骨，引起喉狭窄；亦不可过深，过深有损伤食管的危险; 气管前筋膜不可分离过多，以免引起纵隔障气肿; 术后定时检查、清洗和消毒内管。及时清除呼吸道分泌物，保持其通畅; 环甲膜切开术 在紧急情况下，可作环甲膜切开术，暂时解除呼吸困难。方法是以左手拇指和中指固定喉部，摸清甲状软骨与环状软骨的位置，在二者之间作一横行切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。紧贴环状软骨上缘用尖刀刺入环甲筋膜内。用刀柄或血管钳撑开切口，插入气管套管。 如何培训 熟悉解剖结构，在解剖教研室尸体上练习解剖结构。 在创伤外科、耳鼻喉科、神经外科见习实习。 在有经验的医生指导下实际操作。 胸腔闭式引流术 指征： 常用于胸腔排气、排液、排血、排脓、及胸内手术后预防胸腔积液和感染。 配套和消毒胸腔闭式引流装置 胸腔引流管：应选用内径8mm、长60cm的橡胶管或硅塑管。在距插入胸腔内的一端5cm内剪1个侧孔，再距尖端约7-8cm处环绑一黑线，作为引流管插入胸腔内的深度标记 较好的引流管有深度标记刻度。 术前选好引流部位，并在皮肤上作标记。 若用于排气，于锁骨中线第2肋间插管； 用于排液则于腋中、后线第七肋间插管； 用于双重目的，可同时分别插入上下二管。 对包裹性积液、积血、积脓，如条件许可，应先在X线或超声监视下定位。 体位：按伤情采用平窝、坐位、半卧或侧卧位。 麻醉：用2%利多卡因或0.5%-1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。 操作步骤 在选定插管部位作一长约2cm的小切口，切开皮肤及皮下组织。 用尖的弯血管钳分开肋骨外肌层，再沿肋骨上缘经肋间直接插入胸腔，张开血管钳，扩大切口。 另用两把血管钳分别夹住引流管的两端、经胸壁切口和扩张的隧道将引流管迅速插入胸腔内，至引流管的标记深度为止。 利用皮肤缝线缚扎固定引流管，其远端与引流管道、单向引流瓶、水封瓶或单向流袋连接后，松开血管钳。 术后处理 保持引流管通畅，经常观察水封瓶玻璃管水柱波动情况。 记录引流量及观察引流物性质。如引流血胸，应记录单位时间内引流量，对判断胸内有无持续性出血甚为重要。 如系气胸，注意观察排气情况，如排气量大且无减少趋势，应警惕支气管断裂。 改良胸腔闭式引流术 手术指征：同胸腔闭式引流术。 术前选择引流部位：同胸腔闭式引流术。 麻醉和体位：同胸腔闭式引流术。 手术步骤：在选定穿刺部位用尖刀尖挑一小口，用粗的实心套管针（胸穿引流专用）经肋间穿刺进入胸腔，然后拔除实心内针，将外套管针置入胸腔合适长度后缝合固定。外套管尾端接引流管及水封瓶（同胸腔闭式引流术）。 培训 在心胸外科和创伤外科见习实习与指导下独立完成。