病史的采集和编写(盛晓东).pptVIP

病史的采集和编写 中国高血压联盟江苏省分中心理事 苏州市心血管病学会委员 常熟市内科专业委员会副主任委员 常熟市第二人民医院内科主任 医学硕士 副主任医师 盛晓东 问 诊 问诊的重要性 疾病早期可能无器质性的或形态学方面的改变 某些疾病通过问诊就可基本确定 问诊方法 态度 语言 起问 思路 结束 问 诊 问诊内容 一般项目 主诉：症状、部位、持续时间 现病史 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 诊治经过 病程中的一般情况 伴随症状 问 诊 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 病历书写的基本规则和要求 应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔书写。 内容客观、真实、准确、完整；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；错字、错句应在其上用双线标示。 应当使用中文和医学术语。能用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 住院病历应于次日上级医师查房前完成，最大迟应于患者入院后24小时内完成。 病历书写的基本规则和要求 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2004-06-30，14：00。 各种表格栏内必须填写，无内容者划“-”。每张记录纸须填写眉栏。 各项记录书写结束时应在右下角清晰地签全名。 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 规范使用汉字，不得自行杜撰。消灭错别字。 各种检查报告单应分门别类按日期呈叠瓦状粘贴。 住院病历 一般项目 主诉 患者最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间 现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 与鉴别诊断有关的阴性资料 一般情况 住院病历 既往史 预防接种及传染病史 药物及其它过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 住院病历 个人史 出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，时否到过其它地方或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯及嗜好 职业和工作条件 冶游史 月经、生育史 住院病历 家族史 父母、兄弟、姐姝及子女的健康状况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病。 住院病历 体格检查实验室及器械检查 摘要 初步诊断 签名 再次住院病历 第*次住院病历 如因旧病复发，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过云去史中。 病程记录的书写 内容包括患者的病情变化，重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。 首先标示记录日期，另起一行记录具体内容。一般在同一行签名。 一般每天一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；病情稳定者至少3天一次。 * * * *