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CASEST抬高 CLBBB ⅢoAV阻滞 金华市中心医院 心内科 徐育红 许洁伟 冯瑞孝 傅慎文 HISTORY 男性，81岁，2008.6.13入院。 反复胸闷胸痛二十余天，再发半天。 危险因素：高血压史1年，吸烟史20年。 2006年DCG示：avg59次，fast105次，Ⅰo房室传导延缓。 5.22反复胸痛12小时，伴出汗，黑蒙在当地医院检查。 EKG HR55-60bpm BP80/60mmHg 5.22EKG 5.23EKG 5.23EKG 5.24EKG 5.22 CnI 弱阳性 CK-MB26mmol/L 5.23CnI 9.82ng/ml CK-MB45mmol/L HISTORY 1.AMI（下壁、后壁） 显著窦性心动过缓，交界区逸搏心律，高度房室传导阻滞 心源性休克 2.高血压病 未溶栓及急诊PCI。 药物治疗：阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd 立普妥20mg 低分子肝素0.2ml iH q12h 5.29EKG 出院后仍反复胸痛发作，持续数分钟，无晕厥发作。 6.13排尿后再发胸痛，伴大汗，黑蒙，2h后来我院就诊。HR42bpm，BP133/66mmHg EKG 6.13EKG 6.13 CnI 阴性 CK-MB 7.5mmol/L 6.14 CnI 0.08ng/ml CK-MB 10mmol/L 入院诊断 亚急性心肌梗死 梗死后心绞痛 显著窦性心动过缓 交界区逸搏心律伴干扰性房室脱节 高血压病3级 6.19CAG 6.20DCG UCG 二间瓣轻微返流 轻度肺动脉高压 左室舒张功能下降 药物治疗 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd 立普妥20mg qd 拜新同30mg qd 消心痛10mg tid 低分子肝素0.2ml iH q12h*3d . 6.22.6am患者再次出现胸痛，胸闷伴出汗，无黑蒙及晕厥发作，HR45次，BP90/60mmHg。EKG示显著窦缓伴交界区逸搏（完全性左束支阻滞）。含服消心痛后15分钟缓解。后复查心肌酶谱正常，CnI 0.10ng/ml 6.22EKG 随访 患者拒绝起搏器手术出院，仍有胸痛发生，次数较前减少。但未发生黑蒙及晕厥。 平时心率55－60次。 病例小结 老年男性 急性下后壁心梗后反复出现胸痛，并有低血压，黑蒙症状。 EKG：ST抬高，显著的窦性心动过缓，交界区逸搏，完全性左束支阻滞，Ⅲ度AVB。 冠脉照影可见右冠临界病变。 发作间期窦房结功能基本正常。 讨论 反复的缺血事件，有必要植入支架么？ 患者心肌梗死后冠脉照影检查未见显著的狭窄，考虑犯罪血管血栓已自溶，斑块为临界病变，故未植入支架。但术后胸痛反复发作，下壁导联段弓背向上抬高，对应导联段压低, 并出现显著窦缓和Ⅲ度AVB，血压下降，提示右冠状动脉痉挛引起血管暂时完全闭塞。目前的药物治疗未能有效控制。为了更好控制症状，改善预后，在强化药物治疗的基础上，需要植入支架。 讨论 有安装起搏指针么？ 患者无胸痛发作时动态心电图检查窦房结功能基本正常， 表明病窦、Ⅲ度AVB确因右冠完全闭塞引起, 为可逆性阻滞，非窦房结器质性病变，因而无需安置起搏器治疗, 其治疗主要为预防冠脉痉挛。 但是考虑该病发病凶险，无诱因、无规律，随时可能发生急性心肌梗死、心源性休克、各种恶性心律失常、猝死等，在给予患者抗凝、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛治疗的同时，建议其安装永久性心脏起搏器。 金华市中心医院心内科 金华市中心医院 金华市中心医院心内科