心力衰竭的起搏治疗-课件，.pptVIP

目的 了解心脏再同步治疗原理 CRT/CRT-D循证医学的进展 CRT/CRT-D的适应征 CRT/CRT-D的疗效 什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室 心室不同步的发病情况和预后 心衰患者心脏失同步: CRT 循证医学的进展 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 早期CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量 中期CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率 正在进行和将要进行的CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等 主要的里程碑式试验 MIRACLE 2002 年 新英格兰医学杂志 CRT-P COMPANION 2004年 新英格兰医学杂志 CRT-D CARE HF 2005年 新英格兰医学杂志 CRT-P MIRACLE 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 研究终点 一级终点: NYHA 分级 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分钟步行距离 二级终点: 最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应 其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗) MIRACLE第一终点 完成预设目标 所有指标均P ? 0.05 结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 MIRACLE第二终点  MIRACLE第二终点 CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级 CRT改善运动能力 以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！！！ The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure 入选标准(I) ≥ 18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF≤35%, LVEDD≥55mm QRS ≥ 120ms 入选标准（II) 如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条： 主动脉射血前间期延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟 主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟 研究方案 心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用 Insync/Insync III Attain左室递送系统 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位 心脏再同步治疗较单纯药物治疗 显著降低全原因死亡率 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处 心衰双重危险 – 一套解决方案 COMPANION: 2004 NEJM 当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗 CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致 CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处 CARE HF vs COMPANION COMPANION研究 入选患者只要求QRS=120ms 随访时间一年 CARE HF研究 患者QRS在120－149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声） 随访时间2.5-3年 以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中单纯CRT－P治疗降低死亡率24%。 这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调 CRT临床进展小结 MIRACLE试验： CRT显著改善临床症状、生活质量 CARE HF试验 CRT不仅显著改善临床症状、生活质量 CRT显著降低死亡率和住院率 COMPANION试验 CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后 心脏