三级医院等级评审100分.doc

医院感染管理（2009年三级医院） （100分） 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作 12 2 医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进 查看资料 无记录扣1，不全扣0.5分 无计划或总结扣1分 2 成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。每200-250张床位配备1名专职人员。 查医院文件及人事资料 无独立医院感染管理科扣2分 专职人员数不符1人扣1分 2 专职人员需进行岗位培训 上岗2年内获得岗位培训证 无证上岗1人扣2分 4 发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施 检查近3年感染流行调查资料或询考感染管理专职人员 未及时发现感染流行扣2分 未体现质量持续改进措施扣2分 2 开展医务人员职业安全培训，制定职业安全制度，开展职业暴露报告制度 查看资料 无培训或无制度扣1分，为开展职业暴露报告扣1分 积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测 18 10 开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈 现场查看与资料相结合 一项未开展扣2分 未进行统计分析或反馈每项扣1分 2 每年公布全院感染菌株以及耐药谱的统计 查统计资料 无统计扣2分，不全扣1分 4 对MRSA等多重耐药菌株开展监测与控制，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教 到发生MRSA等多重耐药菌株的病房询问医务人员的做法，现场检查 未监测扣4分，项目缺1项扣1分 2 定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查 查资料 未开展扣2分，不全扣1分 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 医院感染管理相应措施落实情况 20 6 手卫生：有正确的洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；医务人员洗手的依从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂 现场查看，观察3例医务人员洗手的依从性。查看洗手液与手消毒剂的领用量 设施3分，依从性3分。设施每项不符扣1分，每位医务人员依从性1分。 2 掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序，掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项 抽考护士一名 回答不出扣2分，回答不全扣1分， 2 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗用品清洗消毒方法正确 抽考护士一名，并查看现场 回答不正确扣1分，消毒方法不正确扣1分 2 掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念 抽查病房医生无菌操作 违反原则每项扣1分 2 采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制正确，并按要求做好有关登记，配制环境要清洁无尘（药剂管理） 查看证件、现场环境及登记本 无证件扣10分 配制不正确扣1分 无登记或环境不清洁扣1分 2 检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理） 查登记，查证件 无证件扣10分 登记不全或外包装不符合扣1分 4 医疗废物管理符合国家要求。* 1.使用后的锐器处理正确，防针刺伤。 2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透，运送正确。 3.医院医疗废物存放处设置正确，标志明显，冲洗设备完善，交接正确。（总务管理） 按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定现场查看。 每项不符合扣1分 *注：一次性医疗用品使用后自行处理，未按规定定点回收，扣10分。 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（一） 20 重点科室考核要求（每个医院抽2个科室，每一科室检查满分为10分） 10 新生儿室： 1.建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施（2分） 现场查看 布局不合理扣2分，入口无手卫生设施扣1分 2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（1分） 看资料 无制度扣1分，不完善扣0.5分 3.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（3分） 现场查看 区域不合理扣1分，每项物品清洗与消毒不符合要求扣1分 4.每床面积（