个体化透析液钙浓度的选择PPT.ppt

ESRD 患者 高磷血症 SHPT 磷结合剂 活性VitD VitD类似物 拟钙剂 磷 结 合 剂 含钙 不含钙 碳酸钙 醋酸钙 有 效 降 磷 费 用 低 骨 外 钙 化 P T H 抑 制 胃 肠 道 反 应 司维拉姆 碳酸 有 效 降 磷 减 轻 动 脉 钙 化 降 低 LDL -C 水 平 费 用 高 胃 肠 道 反 应 个体化透析液钙浓度的选择 透析液钙浓度的演变 1960年→最接近生理水平的钙浓度1.25mmol/L→低钙血症、肾性骨病 相对高的透析液钙浓度维持血钙浓度及防治肾性骨病 1970年→活性维生素D 高钙血症 1980年→含钙的磷结合剂 1989年→低钙透析液重新被重视 +含钙的磷结合剂 +活性维生素D 现状 含钙及不含钙的磷结合剂 活性维生素D及其类似物 拟钙剂 透析液钙浓度的选择？？？ 目前临床上常用的透析液钙浓度 低钙透析液 正常钙透析液 高钙透析液 1.25mmol/L 1.50mmol/L 1.75mmol/L 低钙透析液的特点 单次透析血钙浓度无明显变化，长期会导致体内总钙丢失 可以减轻钙负荷，有利于钙磷沉积的控制 可以刺激iRTH水平增加，减少无动力性骨病 可允许服用更大剂量的活性维生素D及含钙磷结合剂 长期使用可致透析时低血压，加重继发性甲旁亢 KDOQI 指南 日本及 澳大 利亚 欧洲 指南 对日常透析的钙离子浓度没有明确的规定 建议常规使用钙离子浓度1.25mmol/L的透析液可避免钙负荷，防止血管钙化 建议日常透析的钙浓度为1.5mmol/L 透 析 液 钙 浓 度 的 选 择 钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个 体 化 透 析 液 钙 浓 度 的 选 择 钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态 骨病的类型及严重程度 动脉钙化的存在与否 药物治疗情况 透析模式 血流动力学情况 个 体 化 不同钙浓度透析液对钙磷代谢、 PTH水平的影响 体内钙的存在状态 骨钙 羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2﹒Ca(OH)2 （不溶） 无定形磷酸钙沉淀：CaHPO4﹒2H2O；Ca(PO4)23H2O 体液钙 不扩散钙：与蛋白质结合 （可溶） 可扩散钙 游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙 胞内钙：线粒体、内质网 游离钙：占1/2，血钙的功能状态 血钙 清蛋白结合钙：约占1/2 （9~11mg/dl） 难解离钙盐：少量 注：9~11mg/dl相当于2.25~2.75mmol/L 离子钙----血钙中直接发挥生理功能的钙 PTH的生理功能 对肾的作用 （+）肾远曲小管对钙的重吸收，血钙升高 （-）肾近曲小管对磷的重吸收，血磷降低 对骨的作用 （+）肾盐溶解（溶骨作用） 对小肠的作用 通过1,25-（OH）2VitD3，（+）钙磷的吸收 总效应 升高血钙，降低血磷 活性维生素D3的生理作用 对肾的作用 （+）肾远曲小管及集合管合成钙结合蛋白， 促进钙的重吸收 对骨的作用 （+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨＞成骨） 对小肠的作用 （+）小肠对钙、磷的吸收，脂溶性激素的作用机制 总效应 升高血钙与血磷 ESRD患者的钙磷代谢及PTH水平 低钙血症 血磷升高，使血钙相对性降低 缺乏VitD活性产物，肠道、肾小管钙吸收减少 食欲减退，饮食钙来源缺乏 骨组织对甲状旁腺素反应下降 高磷血症：清除减少 维生素D3活性降低：a羟基酶活性受抑制 甲状旁腺功能亢进：PTH水平上升 ESRD患者可弥散钙高于正常人 低钙血症 代谢性酸中毒 可弥散钙约占血浆钙的57.6%~64.3% 低蛋白血症 对于ESRD期患者，建议血清校正钙水平维持在