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中国高血糖危象诊断与治疗指南 高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA)与高血糖高渗综合征（HHS) 1型及2型糖尿病即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率 流行病学 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者 糖尿病住院的患者中约1%会发生HHS 在华西医院1996-2005年间内分泌科因急性并发症住院糖尿病患者中，DKA最常见占70.4% DKA和HHS的主要诱因 诱因 举例 糖尿病 新发 控制不佳 治疗中断 胰岛素泵故障 急性疾病 感染 心肌梗死 急性胰腺炎 腹部严重疾病 脑血管意外 重度烧伤 肾衰 药物 噻嗪类利尿药 β-受体阻滞剂 苯妥英钠 糖皮质激素 静脉营养液 药物滥用 酒精 可卡因 DKA和HHS病生理改变示意图 DKA及HHS补液治疗 确定补液程度 严重血容量降低 轻度脱水 心源性休克 0.9%NaCl 1L/h 血液动力学监测 评估血Na+浓度 血Na+升高 血Na+正常 血Na+降低 0.45%NaCl250-500ml/kg/L同时输入0.9%盐水 视脱水程度 0.9%NaCl250-500ml/kg/L取决于脱水程度 *纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6x血糖值(mg/dl)-100 100 DKA及HHS的胰岛素治疗 胰岛素 静脉输注（重症的DKA患者） 静脉输注（DKA和HHS） 0.1u/kg胰岛素静推 0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注 0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注 若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注 若血酮下降的速度小于0.5mmol/L/h，则需增加胰岛素剂量1u/h 若血酮以0.5mmol/L/h速度降低，血糖达到11.1时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h,使血糖保持在8.3-11.1，直至DKA缓解 血糖达到16.7mmol/L时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒 DKA HHS 无法测血酮时，检测HCO3- 浓度，以3mmol/L/h速度 DKA及HHS的补钾治疗 钾 确定肾功能尚可（尿量50ml/h） 血钾3.3mmol/L 血钾5.2mmol/L 优先补钾 暂不补钾，每2h检测一次血钾浓度 血钾在3.3-5.2mmol/ 在每升液体中加入1.5-3gKC，保持血钾在4-5mmol/L DKA及HHS的补碱治疗 碳酸氢盐 血pH ≥6.9 血Ph6.9 无需补碳酸氢盐 NaCO38.4g+KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h 每2h重复一次，直到pH7。 每2h检测血钾一次 DKA及HHS的磷酸盐治疗 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指针。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者可以补充磷酸盐。如需要，可以将磷酸盐4.2-6.4g加入输液中。 鉴于氯化钾过量可能会导致氯性酸中毒，建议给予钾盐（KCl占2/3、K3PO4占1/3的配比）治疗。 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。 高血糖危象的治疗监测与疗效评估 初评 DKA HHS 病 T1DM T2DM 未正规治疗 饮水障碍-老年患者 前驱疾病（数天） 前驱疾病（数周） 感染 可能的并发症 体重减轻 胃肠外营养 药物治疗：β-阻滞剂、苯妥英钠、 利尿剂、糖皮质激素 史 腹膜透析/血液透析 症状及体征 多尿、多饮 恶心/呕吐/腹痛 多尿 诊断标准 显著特点-酮症酸中毒 显著特点-高渗透压，高血糖 pH7.3 血糖33.3mmol/L 血清HCO318mmol/L 血浆渗透压320mOsm/kg 血糖13.9mmol/L 无酮症酸中毒 血酮≥3mmol/L或尿酮阳性 pH7.3 血清HCO318mmol/L 进行性意识障碍 进行性意识障碍（抽搐） 高血糖危象的治疗监测与疗效评估 前4-6小时，每小时查血糖及血酮水平；随后每2-4小时检测一次电解质和 CO2，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定。 血液动力学平稳的DKA患者，不需重复检查动脉血气分析，可用静脉血pH代替，仅比动脉pH低0.02-0.03。 床