关节炎鉴别诊断PPT.pptVIP

关节炎鉴别诊断思路 北京儿童医院 潘宇琛 病史 全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累？ 关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。 （一）关节炎 （1）起病特点与发展过程: 注意是关节疼还是关节炎：关节疼应注意生长痛、关节过伸症，关节脱位，肿瘤等。 JRA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态 骨结核：隐袭起病、缓慢进展 化脓性关节炎：起病急骤，关节红肿疼痛明显，病情进展迅速 风湿热：起病急，关节炎变化快 （2）持续时间与演变： JRA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 JAS：关节疼痛夜间或早晨重，初期可表现为间断臀部疼痛 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。 （3）痛的性质及与活动的关系 JRA：疼痛一般尚可忍受，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。 3）中轴脊柱受累的关节病： JAS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。 （5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊） JRA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” JAS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 系统性硬化：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎 6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 JRA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病 （7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 JRA：2至10岁儿童多见 JAS：起病于年长儿，多发于男性 SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechet’s) （二）晨僵 对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短 晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床的时间 JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值 JRA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的意义。 关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其它手段不能代替的作用。 主要适用：①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊JRA、OA或晶体性关节炎的患者）；②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符合，治疗无效者；③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。 1）正常滑膜 髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。 （2）类风湿关节炎 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之