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卢才义 解放军总医院 2013-9-28 2013ACC/AHA-ST段抬高心肌梗死指南解读 主要内容 STEMI发病后的救治时机和目标 具有PCI能力的医院再灌注策略和建议 无PCI能力的医院再灌注策略和建议 择期介入治疗的推荐 冠状动脉旁路移植（CABG）手术的建议 常规药物治疗推荐 STEMI后并发症处理 心源性猝死的风险评估 出院后护理计划 STEMI发病后的救治时机和目标 I 级 FMC，做12导联心电图 发病＜12h且有症状者，首选直接PCI 就诊或转到有PCI条件的医院者，D-to-B＜90min 初诊或转到无PCI条件的医院者 立即转到有PCI条件的医院行PCI，D-to-B＜120min ＞120min者，若无禁忌证，应溶栓治疗 选择溶栓者，应在FMC的30min内实施 IIa级 发病12-24h且有症状和持续缺血证据者，首选PCI 具有PCI能力的医院再灌注策略和建议 IA 发病＜12h者，直接PCI IB 发病＜12h且不宜溶栓者，直接PCI 合并心源性休克/急性严重心衰者，直接PCI IIaB 症状出现12-24h，有持续缺血证据者，可采用PCI治疗 直接PCI者，宜采用人工血栓抽吸 STEMI支架植入的建议 IA：直接PCI时可选择MS或DES IC：出血风险较高，无法进行≥1年DAPT或预计1年内进行有创手术治疗者，宜植入BMS 直接PCI的抗凝治疗 I 级 普通肝素，并考虑患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（C） 用或没用普通肝素，可给比伐卢定（B） IIaB 高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗 无PCI条件的医院再灌注建议 IA FMC在120min内不能或无法PCI，无溶栓禁忌者，溶栓治疗 IIaC 存在PCI禁忌或无法PCI，发病12-24h，有缺血证据，或梗死面积大、血流动力学不稳定者溶栓是合理的 溶栓治疗后转运到具有PCI条件的医院 IB 发生心源性休克或急性严重心衰者，如果可能，应转运到有PCI条件的医院进行CAG IIaB 溶栓治疗后再闭塞者，紧急转运到有PCI 条件 的医院进行CAG是合理的 溶栓再灌注成功者，即使血流动力学稳定，转移到有PCI条件的医院进行CAG仍是合理的，但是，应在溶栓2-3h后-24h内进行 择期介入治疗推荐 溶栓或未接受血运重建者进行CAG的建议 I 级（STEMI合并以下情形之一者） 合并心源性休克或急性严重心衰者（ I B） 出院前，心肌缺血中高危患者（ I B） 住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（ I C） IIa级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞，有CAG及血运重建指征者，在可能的情况下应尽快进行（ IIaB） 溶栓治疗病情平稳者，出院前有CAG指征者，在可能的情况下应尽快进行，24 h内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3h内进行 溶栓或未接受血运重建者进行PCI的建议 I级 （ STEMI合并以下情形之一者） 合并心源性休克或急性严重心衰者（ I B） 出院前，心肌缺血中高危患者（ I B） 住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（ I C） IIaB 再灌注失败或溶栓后再次闭塞，有PCI指征者，在有PCI条件的医院，应尽快进行 对溶栓后病情稳定，有择期PCI指征者，在有PCI条件的医院，应尽快进行，溶栓后2-3h后的24h内最佳 IIbB 溶栓后病情稳定，发病24h后者，可择期对IRA行PCI 出院前非梗死相关动脉的PCI治疗 IC 自发性心肌缺血症状的患者，出院前择期对非梗死相关动脉PCI IIaB 无创评估为中高危患者，出院前择期对非梗死相关动脉PCI 溶栓后择期PCI的抗血小板治疗 I级 PCI术后，需长期服用阿司匹林（ I A） 参照以下情况服用氯吡格雷： 之前未接受负荷量或溶栓治疗24h内进行PCI者，在行PCI术之前或之时服300mg负荷量（ I C） 之前未接受负荷量或溶栓治疗24h后行PCI者，行PCI之前或之时服用600mg负荷量以及 PCI后75mg/d （ I C） IIa PCI术后，阿司匹林 81mg/d优于更高维持剂量（ IIaB） 对于溶栓前未服用负荷量氯吡格雷者，服用60mg负荷量普拉格雷是合理的（ IIa B） PCI术后，10mg/d普拉格雷是合理的（ IIa B） 溶栓后择期PCI的抗凝治疗 I 级 溶栓后PCI者，若使用普通肝素，无论是否使用了GP IIb/IIIa受体拮抗剂，需静脉足量肝素（ IC） 溶栓后PCI者，若8h内注射了依诺肝素，无需追加普通肝素；若皮下注射依诺肝素8-12h以上，需追加75IU/kg普通肝素（ I B）