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第五章 护理管理与质量持续改进 (扣分说明: 每条标准分值为0.25分,评审细则中将标准细化为若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即该条标准为0分) 一、确立护理管理组织体系 评审标准 5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 评审要点 存在问题 评审方法 评审结果 扣分原因 得分 扣分 符合项 不符合项 观察项 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。（1分） 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 1.查院办会议记录及医院领导分工文件， 2.查护理部组织管理体系结构图，查会议制度及会议记录， 任何一条达不到扣0.25分 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 查医院文件和护理部护理管理岗位人员配置情况、结构图和岗位职责，一项不符合要求扣0.25分 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 查护理部考核记录，缺一次扣0.25分 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 抽护理部人员和病区护士长各2名回答护理管理运行模式，不符合要求扣0.25分 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（1分） 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 1.查五年护理工作发展规划，五规划 2.查近三年护理工作计划与医院总体规划和护理发展方向一致,一项不达标扣0.25分 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 抽查护理部和科室护士长各2人回答规划和计划主要内容，一人不知晓扣0.25分 C2 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 查护理部和科室近三年护理工作总结，查每月每季工作的完成情况，缺一项扣0.25分 B 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 无科室三年护理工作计划落实情况的追踪分析，持续改进记录 查护理部和科室近三年护理工作计划、落实、追踪改进记录，一项不符合要求扣0.25分 A 评审标准 5．1．2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 评审要点 存在问题 评审方法 评审结果 扣分原因 得分 扣分 符合项 不符合项 观察项 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。（0.75分） 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 查医院实行护理垂直管理工作方案及任职人员文件，缺一项扣0.25分 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 未实行护理三级管理扣0.25分 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 查护理部会议及协调制度 查护理部会议记录，缺一项扣0.25分 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（1分） 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 查护理部和科室有制度不落实，缺一项扣0.25分 C1 2．依法执行护理人员准入管理。 抽查2名护士执业证书注册的有效性，1人不符合要求扣0.25分 C2 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 检查人员参加2个病区的晨间交班，检查交班制度的落实，落实不到位扣0.25分 B 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 查护理部会议记录 查看是否有数据分析评价，一项不符合要求扣0.25分 评审标准 5．1．3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 评审要点 存在问题 评审方法 评审结果 扣分原因 得分 扣分 符合项 不符合项 观察项 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。（1.75分） 【Ｃ】 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 查护理部分级管理方案，查科室分层管理措施、岗位设置、工作职责，缺一项扣0.25分 C1 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。