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中医辨证 二、入院诊断 中医诊断：中风--中经络 气虚血瘀 西医诊断：1.脑梗塞 2.左股骨粗隆间粉碎性骨折经皮复位加压钢 板螺丝固定术后 3.高脂血症 中医辨病辩证依据：四诊合参，本病属中医“ 中风---中经络 证型 气虚血瘀”范畴，缘由患者年老体弱，气虚不能推动血液运行，血郁成瘀，最终导致脑脉痹阻而发本病，病位在脑，病性属本虚标实。 主要治疗及护理评估 治疗原则：益气活血通络 中医治疗： 口服：益脑心颗粒7g 3∕日 扎冲十三味丸 15粒 1∕日 仙灵骨葆胶囊 1.5g 3/日活血通络，促进骨质修复。 中药：补阳还五汤加减，补气、活血、逐瘀、通络。 针灸、TDP、电针疏通患肢经络。 康复治疗：双下肢气压治疗，康复器械训练，其他推拿治疗等。 西医治疗：入院后给予注射用小牛血去蛋白提取物，以营养脑组织，改善脑循环为主。 护理评估及护理诊断 护理评估： 患者属城镇居民，家中条件较好，子女孝顺，家庭及本人对治愈的渴望非常强烈， 患者对疾病不太了解，对疾病愈后担忧。 护理诊断： 1、肢体活动障碍，与气血瘀阻，脉络痹阻，血气不通有关。 2、疼痛，与股骨粗隆间粉碎性骨折术后，髋关节压痛有关。 3、自我形象紊乱，与强哭强笑，中风后遗症有关。 4、焦虑，与担心疾病愈后有关。 5、有跌倒的危险，与患者肢体活动受限有关。 6、相关疾病知识缺乏。 护理措施 1、建立安全舒适的环境，室内光线柔和，无危险品，物品放置以方便患者行动、取放为宜，因患者右侧肢体肌力及肌张力基本正常，可对患者进行日常生活动作训练，逐渐训练患者吃饭，喝水，洗漱等，由完全照顾到协助照顾。指导陪护正确使用便器。协助患者做好床上擦浴等生活护理。 护理措施 2、评估患者的痛疼程度，告知患者放松分散注意力，进行各种治疗时动作轻柔，必要时遵医嘱给予止痛药，患肢保持外展中立位。 护理措施 3、患者有中风后遗症，强哭强笑，该患者主要表现强哭。对于有强哭或强笑症状的病人，特别要注避免触发其情感波动的因素；更不能认为病人的样子好笑，而以引逗的语言去激发。在病人进食或饮水时，不要与其交谈，应使其专心于咀嚼和吞咽，以免呛咳或窒息。 护理措施 4、情志护理：患者常有抑郁，悲观等情绪，医务人员从心理上多关心患者，安慰患者，多与患者沟通，尊重患者，由于患者言语欠清、缓慢，要耐心倾听患者述说。观察患者在治疗和康复过程中的情绪变化，保持心情愉悦，与家属配合对患者日常训练的进步和坚持给予鼓励及肯定，帮助患者建立信心。 护理措施 5、安全护理：患者在床上休息及治疗时使用床栏，呼叫器放于患者右侧床头处（患者右侧肢体肌力基本正常）。康复训练时地面清洁干燥，给予患者舒适合脚的软底鞋及安全带保护，嘱患者切勿自行离开安全环境，因患者有专人陪护，嘱陪护切勿离开患者，康复护理人员加强巡视。下床活动时应使用相应的辅助器材，如拐杖，轮椅等并有专人看护。 护理措施 6、 在病人治疗中多与患者沟通，讲解疾病的相关知识，康复训练的相关知识及注意事项，向患者讲解情绪稳定在治疗过程中的重要性，避免情绪激动而使疾病再度复发。患者甘油三脂较高，嘱家属给患者的每日饮食宜清淡，低脂，适量蛋白、高维生素、高纤维素、多吃蔬菜水果。并在家属陪同下适量活动。 护理评价 1、患者现生活部分自理，由平车入院到现在可以自行翻身，站立，搀扶下行走。 2、中风后遗症强哭强笑及焦虑有所好转。 3、在住院期间患者未出现跌倒，外伤等 情况。 4、患者及家属对饮食调护有一定了解，对康复锻炼积极配合。 资料采集与评估 高级责任护士朱利莉 运用四诊法，及其他辅助仪器，观察患者的神、色、形、态、味，病史资料、舌苔、脉象等基本信息的收集 责任护士的护理措施是正确的，执行也比较到位，护理效果比较明显 分析与点评 护理风险评估和关键环节有欠缺 ，患者及家属对疾病的中医知识了解不够 应对措施： 1、实施跌倒评估单，做好病人的安全专科护理 2、由于左侧肢体感觉减退，应加强皮肤护理，减少和避免压迫，注意保暖，防止烫伤 分析与点评 3、加强对患者神志的观察，以及患侧肢体肌力的变化 4、加强对患者及家属疾病相关中医知识的健康宣教，包括疾病的发生、预后、预防，用药护理，饮食调理，心里疏导，情志护理，生活起居，四时养生等 5、患者眠差，可通过情绪疏导，运用中医特色疗法如穴位贴敷、耳穴压豆等 疾病 相关知识 疾病相关知识 该患者有明显的中风后遗症：强哭强笑，是中枢神经系统的高级功能受损害或抑制，