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急性肾损伤的类型 肾后性 尿路梗阻可发生于集合系统的任何水平。NSAIDs滥用、糖尿病、镰状细胞综合征、尿路感染可导致肾乳头坏死、脱落，阻塞尿路。肿瘤、双侧肾结石、腹膜后纤维化可致输尿管阻塞。神经病变和药物可引起膀胱功能不全。最常见的原因是良性前列腺肥大伴膀胱流出道梗阻。血凝块、狭窄、失位的尿管可引起输尿管阻塞。 肾脏超声可见肾盂积水，但早期常看不到。怀疑肾后性梗阻的病人应行尿路导管以除外膀胱和输尿管梗阻。如梗阻是血凝块引起，可置入三通尿管行膀胱冲洗。梗阻可损伤肾小管浓缩功能，在梗阻解除后发生多尿，应密切监测电解质和血容量。 问题二 正确答案是急性小管间质性肾炎、IgA肾病和微血管炎。 存在脓尿和血尿提示肾脏炎症病变，如急性小管间质性肾炎、感染、或肾小球疾病如IgA肾病或微血管炎。 肾小球疾病经常但不总是在尿中存在多形红细胞和红细胞管型。蛋白尿在IgA 肾病可为中度或没有，但在微血管炎中常有。 问题二 没有肝硬化或充血性心衰的临床证据，很难考虑肝肾综合征或充血性心衰。且这些疾病在没有使用利尿剂的情况下，会引起钠潴留，使FENa 1%.。该病人 FENa 2.5%, 提示肾内病变，如急性肾小管坏死或急性小管间质性肾炎。因为该病人没有急性肾小管坏死可见到的颗粒管型，因此，较可能的诊断是急性小管间质性肾炎。 没有蛋白尿，不太可能是局灶性阶段性肾小球硬化和膜性肾病。没有肾盂积水使前列腺肥厚致尿路梗阻的可能性不大。 问题三 你担心急性小管间质性肾炎的可能性。以下哪种检查诊断小管间质性肾炎的灵敏性和特异性最高？ Gallium67扫描 肾活检 肾小管上皮细胞管型 血清嗜酸性细胞 尿嗜酸性细胞 白细胞管型 问题三 正确答案是肾活检 诊断急性小管间质性肾炎具有高度灵敏性和特异性的检查只有肾活检。过去曾尝试检测尿嗜酸性细胞诊断该病，但最近的资料已对其作用提出了疑问。嗜酸性细胞尿诊断急性小管间质性肾炎的灵敏性只有25% ，阳性预测值只有3% 。Gallium scanning, eosinophilia, proteinuria, and white-cell casts are neither sensitive nor specific for the diagnosis. 问题三 因为肾活检可引起严重的并发症，尤其是出血，因此，常根据临床背景，做出急性小管间质性肾炎的临时诊断，关键因素是肾衰竭与可疑罪犯药物的时间关系以及异常的尿沉渣结果。 肾活检 适应证 无法解释的蛋白尿（1g/d） 无法解释的血尿伴任何程度的蛋白尿 急性肾病综合征和快速进展性肾小球肾炎 在SLE和其他血管炎中肾脏受累的确诊和分级 肾脏肿块，活检结果可能影响临床治疗时 肾活检 可考虑 急性肾损伤原因不明，经保守治疗病人病情无改善 肾衰竭时期不能确定，超声显示肾脏大小正常时 一般不予考虑 高度蛋白尿见于淀粉样变或控制不好的糖尿病 慢性肾衰竭（可能获益很小） 相对禁忌症 先天性孤肾 控制不好的高血压 出血性疾病 肾活检 并发症 腹膜后血肿 动静脉瘘 血尿 肾活检结果 该病人的肾活检显示广泛的间质水肿和炎症。炎症浸润最符合单核细胞和大量嗜酸性细胞。这是小管间质性肾炎的典型表现。 急性小管间质性肾炎与全身性自身免疫性疾病和一些感染源有关，包括军团菌、链球菌、EB病毒。但大多数病例是病人最近暴露的药物引起的。 急性小管间质性肾炎 表现 急性肾损伤的症状（如：恶心、乏力、不适） 发热、皮疹、关节痛（常单一出现，但不到10%的病人有全部的三联征） 诊断 确诊的标准是肾活检。典型的实验室结果包括： 蛋白尿（一般1g/d，NSAIDs导致者较高） 无菌性脓尿 血尿 白细胞管型尿 嗜酸性细胞增多 嗜酸性细胞尿（曾被认为是该病主要的诊断检查，但事实上其灵敏性仅25%，阳性预测值仅3%。） 急性小管间质性肾炎 常见病因 急性小管间质性肾炎最常见的病因是药物。 causes patients(%) Drug NSAIDs 15—44 Antibiotics 4—33 Proton-pump-inhibitor