急性心力衰竭诊断和治疗指南PPT.ppt

2)硝普钠(I类，c级)： 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 临床应用宜从小剂量10ug／min开始，可酌情逐渐增加剂量至50-250ug／min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压. 3)rhBNP(11a类，B级)：该药属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。应用方法：先给予负荷剂量1．500ug.Kg-1，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.0150 ug·kg-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 4)乌拉地尔(IIa类，C级)： 该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭；可用于CO降低、PCWP18mmHg的患者。 通常静脉滴注100～400ug／min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5～25.0mg。 4．注意事项： 下列情况下禁用血管扩张药物： (1)收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少； (2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低； (3)梗阻性肥厚型心肌病。 (五)正性肌力药物 1．应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 2．药物种类和用法如下。 1)洋地黄类(IIa类，c级)： 此类药物能轻度增加C0和降低左心室充盈压 毛花甙C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 2)多巴胺(Ⅱa类，c级)：250-500ug／min静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 3)多巴酚丁胺(Ⅱa类，C级)：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100-250ug／min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 4)磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，c级)： 米力农，首剂25-50ug／kg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ug·kg-1·min-1静脉滴注。 氨力农首剂0.5-0.75mg／kg静脉注射(大于10min)，继以5-10ug·kg-1·min-1。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。 5)左西孟旦(IIa类，B级)： 钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24ug／kg静脉注射(大于10min)，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。 急性右心衰竭的治疗 (一)右心室梗死伴急性右心衰竭 1．扩容治疗： 如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml／min静脉滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500-5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。 2．禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩