消化道重建机械吻合专家共识.pptVIP

消化道重建机械吻合专家共识 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 中国抗癌协会胃癌专业委员会 组织愈合过程 吻合完成后的第1-3天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织;第3-5天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积;第5-7天成熟期，吻合部位的瘫痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主要储存于粘膜下层，所以操作过程中保护粘膜、粘膜下层甚为重要。 组织愈合过程 愈合期间，炎症反应持续时间过长就会使其后的修复期延迟，影响胶原蛋白沉积和组织愈合，局部的污染、感染、缝合材料的排异反应等都是相关因素。机械吻合所用钛合金缝钉具有良好的组织相容性，不易与组织及消化液反应，炎性反应较轻，有利于吻合口愈合。 组织特性 胃肠组织具有粘弹性，受到外力压迫后发生形变，失压后又会反弹，这就需要操作时应保持均衡的压力向组织施压，压榨过猛就易发生组织切割，尤其是在组织愈合过程中具有重要作用却又较为脆弱的粘膜层和粘膜下层。 组织特性 组织受压后也表现为滞后性，受压组织不断试图反弹，正向、侧向的反弹力与压力相互作用，需要等待一段时间才能达到平衡、稳定，这种现象称为蠕变。所以，机械压榨完成后，还需等待组织完成蠕变过程再进行钉合，否则也会造成组织损伤，影响愈合。 组织特性 腹腔镜下所使用直线切割吻合器对组织的压迫是从内侧开始，逐渐压向远端，若单纯以这种机械动作施压就会使组织逐渐被推挤到远端，出现被压组织内低外高的现象。只有保证钳口平行关闭才能使受压组织获得均匀一致的厚度。 组织差异化与成钉高度 人体不同脏器组织的厚度差异较大，甚至同一脏器的不同部位其组织厚度也有差异，如胃底与胃窦部。因此，机械吻合需要适合不同组织厚度及长度的钉仓或可以根据组织厚度调节成钉高度的钉仓，成钉高度过低则组织压榨过紧，易致组织切割损伤或组织缺血，影响愈合;成钉高度过高则组织压榨不足，太松散则易出血，甚至组织不愈合。 平衡止血与灌注 机械吻合的钉合既要起到良好的止血作用，又要平衡灌注，保证足够的血供。 临床常用的器械有双排缝钉和三排缝钉，理论上三排缝钉的止血作用优于双排缝钉，但对血供的影响却大于后者，故临床实际操作时应结合成钉高度等因素综合考虑。 新一代的直线切割吻合器配备交错排列的单侧三排缝钉，以三排缝钉保证止血效果，同时以交合式立体成钉方式以及交错的排列方式维持组织灌注，很好地解决了这一矛盾。 机械吻合操作注意事项 使用吻合器前，仔细检查器械有无异常，钉仓安装是否正确，钉仓应与吻合器牢固固定，砧板平面朝外，凹槽向内。 清除相应脏器拟吻合部位的系膜等邻近组织，充分显露浆膜层或外膜，一般显露的长度以2 cm左右为宜，既不使邻近组织被夹、嵌人吻合口影响愈合，又不影响吻合口的血供。 机械吻合操作注意事项 胃肠道的断端与吻合口的距离一般需2cm,以免影响该区域血供。 使用圆形吻合器操作时应选择适宜的管径，相对肠管直径偏大的吻合器不易插人肠管内或使肠管管壁过度紧张而撕裂损伤，有时近端肠壁被推挤嵌人吻合口会导致吻合口狭窄，甚至完全闭锁;使用管径过小的吻合器操作有时会出现吻合不全，致吻合口漏，也会因术后吻合口愈合后瘫痕形成导致狭窄等。 机械吻合操作注意事项 机械吻合时应保持适宜的径向张力，胃肠道具有一定的弹性，中心杆自拟行吻合的胃肠道中间穿出后，若过于用力牵拉套在吻合器器身外的胃肠道管腔，就会使拟行吻合的部位绷得过紧、变薄，导致径向张力过大。 径向张力过大会使中心杆与其周围组织间的缝隙变大，严重者会使钉合的缝钉偏离组织，钉合不全，影响愈合。 此外，吻合完成后绷紧的吻合口组织回缩，已经成形的缝钉在组织间移位，直接影响钉合的牢固性，易漏、出血。 同时，回缩的吻合口愈合后也会出现吻合口狭窄。对钉砧头一侧消化道牵拉过度也会出现类似的现象。 机械吻合操作注意事项 根据不同组织的厚度选择适宜的成钉高度，既保持一定的压榨程度、减少出血，又不致压榨过紧，使组织缺血、影响愈合等。 一般来说，成钉高度在组织厚度的75%左右为宜，十二指肠和空肠属于薄组织，肠肠吻合的成钉高度一般选择1 mm左右，胃肠吻合、食管胃吻合的成钉高度一般选择1-2mm之间。有特殊病变的组织如慢性梗阻、炎症等，相应脏器的组织变厚，还应根据具体情况选择适宜的成钉高度。 机械吻合操作注意事项 吻合时，需将相应脏器系膜理顺，以避免吻合口两端的胃肠道扭曲。 将中心杆与钉砧头对合、旋紧时要保护好吻合口周围，以免邻近的组织嵌人。 操作时均衡施压，压榨至理想厚度后，等待15s左右再行击发。 击发时动作要快捷准确，一次击发到底，不可左右摆动，以免发生粘膜损伤、出血或钉合不严等。 机械吻合操作注意事项 规范地移除吻合器，减少对吻合口的刮擦。将吻合器向右和向左两个方向分别旋转大约90度，缓慢而轻柔地小心移除吻合器，一边旋转一边移除。 取出吻合器