曾跃萍—病历书写与质量控制PPT.ppt

曾跃萍;概 述;概 述;概 述;概 述;*;病历质量控制的目标;病历书写的合法性;病历书写的合法性;病历书写的及时性;病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 ;病历必须在规定的时间内完成： 入院后或手术后：须连续3天记录病程。 病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者：至少2天记录一次病程记录。 病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。 上级日常查房： 主治医每周2次，副主任/主任每周1次 术后3天内要有术者或上级医师查房记录 出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录 ;病历必须在规定的时间内完成： 阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。 交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 * 交(接)班记录、转科记录可否代替阶段小结?;病历书写的完整性;如何理解“完整”;病历书写的规范性;最基本的书写要求;病历书写术语及文字要求;病历书写文字要求;影响病历质量的因素;医疗安全;加强培训与管理;三级质控网络;病历质控的依据及要求;病历质控的方法;持续改进为目标 复杂问题简单化，简单问题具体化 管实、管细、管到位 管控演绎成服务 加强沟通和培训;病历质量监控的策略;法律法规的执行情况 患者权力与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药物使用及管理制度等 行业管理标准：诊断标准、鉴别依据;诊疗过程中医疗行为规范的实施情况 诊疗（手术）方案的确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理 住院医师、进修医师临床思维的培养情况 疾病的诊断分析，诊疗方案的确定 疑难重症的鉴别与诊治;专项病历质量控制： 感染管理科：合理应用抗生素、院感发生情况及院感报告制度的执行情况。 教育处：教学病历的检查。 医保办：医保制度的落实，医保用药指征、大型仪器使用指征等。 输血科：输血制品的指征、输血前检查。 药剂科：抗生素应用的管理规定。 病案科：首页绩效指标及病案管理规定的检查。;出院病案的归档管理 归档时限？如何管理？ 出院病案的借阅管理 借阅时限？如何管理？ 迟归档病案资料的管理 迟归时限？如何管理？;出院病案的终末质量检查 单项否决项目 首页重点项目 不定期抽查 教学病历检查 病案首页填报质量的管理 首页重点项目指标 编码质量审核;一、终末病案评分为乙级的病案，每份扣除科室主任奖金200元；当月乙级病案≥10％的病房，另扣除科室主任奖金1000元；年内累计3次出现病房当月乙级病案≥10％的科室，另扣除科室主任奖金3000元。 二、终末病案评分为丙级的病案，每份扣除科室主任奖金2000元；年内累计3次出现丙级病历的科室，每份扣除科室主任奖金5000元。 * 每月汇总科室病案书写质量问题，通过院交班、科主任例会等形式进行全院通报批评，并经OA办公系统公示。;三、病历中出现错贴、错夹化验检查报告单等，每张扣当事人100元；未及时粘贴化验单每张扣罚50元；其他归档病历资料不完整、存在缺项、缺页者情况的，按每份扣书写病历医师100元。 四、病历未按时归档者，按每份每天100元扣除当月科室奖金，病案迟归的标准及要求参照《出院病历迟归档管理规定》。接到病案科修改病历的通知后，应在48小时内予以改正，否则按病历迟归档处理。 ;五、丢失病历者，每份扣除病房当月奖金5000元。且科室应于接收病案科补打通知后48小时内完成病历补打，知情同意书等记载患方签字内容的病案，归档前科室需完成院方签字，不要求必须取得患方签字。科主任通报批评。 六、对病案管理及病历书写中存在问题较多，屡教不改者，通知科室对其进行下岗培训，并提交人??处备案，下岗培训期间发基本工资。