甲状腺髓样癌的诊治PPT.ppt

甲状腺髓样癌的诊断和治疗 丽水市中心医院甲状腺外科 ——周斌 甲状腺髓样癌 以前常被误诊为小细胞低分化癌或未分化癌 1959年由Hazard首次描述成为独立病理类型 滤泡旁细胞（C细胞）来源，神经内分泌肿瘤 产生降钙素、CEA、5-HT等多肽类激素并可有 腹泻，面部潮红等症状。 甲状腺髓样癌 恶性程度介于分化型甲状腺癌和未分化癌之间 占甲状腺癌3-5% 2016年美国数据为1-2%，主要是由于甲状腺乳头状癌的比例显著增加 70-80%为散发性（SMTC） 其余为遗传性髓样癌：多发性内分泌腺瘤病2A型（MEN2A、60%）和2B型（MEN2B、5%），家族性髓样癌（FMTC、35%）。 MEN2A型：肯定存在MTC，50%发生嗜铬细胞瘤，20%~30%合并原发性甲状旁腺功能亢进症（pHPT），并可出现新生儿巨结肠或皮肤苔藓淀粉样变。 MEN2B型：恶性程度高，50%合并嗜铬细胞瘤，无甲状旁腺功能亢进，可伴有粘膜神经瘤和神经节细胞瘤，马凡氏体型等。 FMTC:除甲状腺受累外一般无其他肿瘤发生。由于不少病例早年尚未发生嗜铬细胞瘤，可能难以将MEN-2，尤其是MEN-2a与FMTC区别。 甲状腺髓样癌 发生机制： 绝大多数由位于 10 号染色体 q11.2 的原癌基因 RET 突变所致，几乎所有的多发性内分泌肿瘤 2A 型和 2B 型患者均具有 RET 的种系突变，散发性髓样癌中约50%有体细胞RET突变。近年来，研究者们发现，18% ～ 80% 没有体细胞 RET 突变的散发性髓样癌患者中存在有 H-RAS、K-RAS 或很少 N-RAS 的突变。 （RET 主要表达在颅神经节、脊神经节、心脏和肾脏细胞） 甲状腺髓样癌的辅助检查 二、影像学检查： 1、超声检查：B超对诊断MTC和术后随访是必须的，不仅要观察甲状腺肿瘤的大小、位置和数目，还须注意周边淋巴结的情况。 MTC具有甲状腺癌的一般声像表现，即：低回声，形态不规则，纵横比失调，内部有微小或粗大钙化灶。 2、颈部CT可用以观察肿瘤对咽、喉、气管、食管及颈部软组织的侵犯情况。 3、MRI的信号强度还可以反映肿瘤的病理学状况，如淀粉样物质的沉积 、肿 瘤 细 胞 是 否 丰 富 、肿 瘤 的 纤 维 化 程 度 等。 4、胸腹部CT、骨ECT、PET-CT等可评估转移灶。 （10%-15%的病人在初诊时已有远处转移，好发部位包括纵隔、肝、肺和骨。) 甲状腺髓样癌的辅助检查 三、细胞学检查： B超定位下细针穿刺：对于可疑的甲状腺结节及肿大淋巴结行穿刺检查，MTC涂片的典型表现是少胞浆的小细胞连带大量的间质淀粉样变，对穿刺标本进行降钙素、CEA和CgA的免疫组化染色，更有助于诊断。 四、基因检测：对于确诊为甲状腺髓样癌及已经证实为遗传性髓样癌患者的一级亲属，建议行RET基因突变检测。 五、对于怀疑遗传性髓样癌的患者应排除嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生，常规筛查游离血浆甲氧肾上腺素和异丙肾上腺素、24 h 尿液甲氧肾上腺素和异丙肾上腺素，若阳性患者行肾上腺 CT 或 MRI。 甲状腺髓样癌的治疗 手术是治愈MTC的主要方法和唯一有效的途径！ 甲状腺髓样癌的治疗 预防性手术 治疗性手术 甲状腺髓样癌的治疗 预防性手术 是对RET突变基因携带者进行疾病早期的临床干预，行全甲状腺切除。 由于RET突变位点，碱基置换类型与疾病表型密切相关，目前对这类患者的治疗趋向个体化治疗。 1、对密码子883，918或912突变所致的MTC，恶性程度高，在1岁或诊断时就行全甲状腺切除+中央区清扫。 2、对密码子768，790，791，804突变所致的MTC恶性度低，这些患者每年做降钙素激发试验，手术可疑延迟到5岁后直至激发试验阳性进行。 甲状腺髓样癌的治疗 甲状腺髓样癌的治疗 甲状腺髓样癌的治疗 治疗性手术 手术范围有争议 国外：强调手术范围至少包括全甲状腺切除+中央区清扫。侧颈淋巴结转移或原发灶1cm需行同侧颈淋巴结清扫。 强调的原因 1.SMTC约32-67%为双侧和多灶性 2.FMTC每个C细胞都有恶变可能 3.颈淋巴结转移较早，转移率高达60-80% 4.统计资料示全甲状腺切除者预后好于部分甲状腺切除者 甲状腺髓样癌的治疗 甲状腺髓样癌的治疗 国内：建议FMTC和双侧发病的SMTC行全甲状腺切除+中央区清扫，对无明确家族史，术前影像学检查考虑单侧病变可行单侧腺叶+峡部+中央区清扫。侧颈有淋巴结转移需行颈清扫。 其他建议：基于血清降钙素水平考虑是否进行颈侧区