“8.19”原油计量罐闪爆着火事故.ppt

安全经验分享 8.19事故的回顾反思 前言 8.19原油计量罐闪爆着火事故是一起后果严重、社会影响恶劣的责任事故，事故造成一人死亡，一人轻伤，油田公司副总经理带队到集团公司做检查，严重影响了油田公司连续十年安全生产先进单位荣誉的获得；试油公司也未能获得当年安全生产先进单位的称号；公司主要领导在油田公司生产经营会上做检查,公司主要领导及主管领导受到了行政处分；项目部、分公司领导及相关人员受到了相应的行政处分和经济处罚；公司员工的经济利益也受到了严重损失。并且事发当日第一时间此事件就在亚心网、中新网等媒体上进行了公开报道，造成了极其恶劣的社会影响。给试油公司、新疆油田公司乃至中石油的社会声誉造成了不可挽回的重大损失，可谓教训惨痛、发人深思，足可永做警醒反思之案例！ 事故经过： 为消除4个原油计量罐顶部防护栏杆不符合安全要求，塔测试以承揽加工方式委托金沙公司对4个计量罐进行防护栏杆的改造工作。双方与2010年8月9日签订了《40立方米计量罐改装协议》， 2010年8月11日早上11：30分左右，塔测试设备管理干部肖某在现场对加装安全防护栏事宜向金沙公司现场负责人孙建军进行交底和交接。 事故经过： 2010年8月16日，岳国军（金沙公司生产调度）指派由电焊工阿不都·米吉提（四级电焊工）、辅助人员铁青山执行此项任务。8月17日早上10:50左右，金沙公司现场负责人孙建军带阿不都·米吉提、铁青山前往施工现场安排了工作任务。当日，阿不都·米吉提、铁青山完成1号罐25个护栏插套、2号罐17个护栏插套的焊接。18日完成2号罐剩余8个、3号罐25个、4号罐25个插套的焊接。 事故经过： 8月19日早上10：30左右，阿不都·米吉提、铁青山两人再次到施工现场，完成了4号罐的角链焊接加装工作。11：30左右，准备做3号罐的角链焊接加装时，发现3号罐1个预制护栏插套漏焊了一个固定螺帽。阿不都·米吉提计划先补焊插套固定螺帽，再做角链焊接。阿不都·米吉提站在3号罐顶盖板（厚度3mm）上引弧时，发生闪爆并着火，阿不都·米吉提被掀到4号罐罐顶，铁青山被气浪抛到罐后沙土地上。 事故经过： 塔测试员工11:59立即报119火警，12：06库尔勒市消防支队赶到现场，5分钟左右将火扑灭。此次事故造成金沙公司阿不都·米吉提（男，47岁，维吾尔族）死亡，铁青山（男，46岁，汉族）受轻伤（小腿受皮外伤），3号罐报废。 原因分析： （一）直接原因 塔里木测试分公司待改装的4个常压计量方罐于2010年7月27日停用，但罐底存有剩余油、水、泥浆等残液（1号罐内7cm左右，2号罐内22cm左右，3号罐内17cm左右，4号罐内4cm左右）未排出。阿不都·米吉提在3号罐补焊护栏插套的固定螺帽时，在厚度3mm罐顶盖板引弧时引弧部位产生局部高温，引发罐内可燃气体闪爆。 原因分析： （二）间接原因： 1、塔里木测试公司交付给施工单位的计量方罐存有油、水和泥浆残液； 2、金沙公司没有按协议中的第一、二条安全要求，事先没有对计量方罐的残液进行清除，施工中没有进行通风、检测； （ 注：协议第四部分：安全，第一条：甲方已告知乙方4个方罐均有原油及易燃易爆的气体。第二条：作业时需将上人孔和清污人孔打开用风机进行通风，用可燃气体检测仪测量达到安全值后，方可作业；在作业过程中进行不间断的通风。） 原因分析： （二）间接原因： 3、4个罐已停用24天，8月上、中旬库尔勒地区气温较高，8月19日库尔勒实时气温32℃、地面温度46.4℃），易造成罐内残液油气进一步挥发，形成了达到爆炸极限的混合气体； 4、金沙公司没有执行《集团公司动火管理规范》，未办理动火票等相关许可作业票，塔里木测试公司没有实施现场监督，致使违章施工未能得到制止。 原因分析： （三）管理原因： 1、公司《员工请销假制度》在塔测试未得到执行，干部值班制度不落实。干部休假或出差，没有进行工作交接，致使安全工作基本无人管。分公司经理、副经理、安全员、设备主管均不在现场的情况下，没有落实负责人，没有交接工作，事发时分公司处于无领导、无主管、无管理的混乱局面。 原因分析： （三）管理原因： 2、塔测试对“属地管理”理解不深刻，属地管理不到位。错误的认为承包商不是我们的队伍，也不是我们的员工，该工作已由金沙公司独立承揽，双方签定书面协议，协议中也明确告知了可能的风险及安全要求；现场又进行了交接，并再次提示和交底，此时塔测试错误地认为：此项改装工程即使在我们的属地内施工，由此产生的安全问题都是金沙公司的，与我们无关，彻底暴露出塔测试没有建立“属地管理”的理念，所属员工根本就没有“属地管理”的概念，属地安全责任根本没有落实。 原因分析： （三）管理原因： 3、塔测试对集团公司HSE九项管理原则中“承包商管理执行统一的HS