普外科对医疗差错事故处理程序培训记录.docVIP

普外科对紧?急封存病历?程序培训记?录 时间 ：2010年?3月8日 地点：普外科医生?办公室 参加人员：宋玉玲 郑晓玉 赵树民 王彦峰 包福 刘畅 韩冰 培训内容: 医务人员在?病历书写过?程中应当具?备的法律意?识 一、医务人员在?病历书写中?具备一定法?律意识的重?要性。 二、病历书写存?在的主要问?题及对策 （一）病程记录中?存在的突出?问题 1、内容不准确?、不严谨，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及?字迹潦草以?致无法辨认?等。 对策：严格按照《病历书写基?本规定（试行）》以及《病历管理规?定》规定客观、真实、准确地书写?病程记录。 2、医务人员未?在规定时间?内完成各项?病历书写。因为事后补?记，很难保证病?历资料的准?确性。 对策：医务人员应?严格按照规?范要求在规?定时间内完?成有关病历?的书写。 3、上级医师疏?于对实习和?试用期医务?人员书写病?历的审核、签字。 对策：医院必须确?保病历的书?写者符合医?疗行政部门?的有关规定?，这就要求有?执业资格的?上级医生必?须担负责任?，及时审核、修改实习、试用期医务?人员书写的?病历并签字?。 4、病历记录不?详细、 对策：医务人员在?对疾病的记?录中必须详?细、完整，不应忽略每?一个小细节?。尤其是某些?阴性资料在?鉴别诊断中?极为重要，更不能忽略?过去。有时就因为?个别医务人?员的疏忽漏?记了一两个?数值，使医治行为?出现过错，导致医疗事?故的发生，而医院在诉?讼中也可能?因此举证不?能，处于极为不?利的境地。 5、病历涂改严?重?，影响了病历?的真实性。 　对策：严格依照《病历书写基?本规范》相关规定修?改病历。 （二）护理记录中?存在的问题?及对策 1、体温单记录?不准确、不全。 2、特别护理记?录内容不完?整。 3、医嘱单记录?不全、记录错误。 4、漏记已实施?的护理措施?。 5、护理记录有?涂改。 6、另外字迹潦?草、不清，一段时间后?连记录者也?难以辨认，不利于举证?倒置。 7、护理记录与?医生的记录?不符。 　对策： 1、加强法律知?识学习，提高自我保?护意识?。 2、提高护理人?员自身素质?和业务水平?，熟练掌握护?理书写要求?和规范。 　3、以务实态度?书写护理记?录。改变护理书?写模式，护理记录重?点在观察病?情、分析护理问?题上，护理记录内?容应客观、真实；做了什么就?写什么，最重要的是?应根据病情?变化及时记?录，将护理程序?贯穿于护理?工作的始终?。 4、加强管理，保证书写质?量。护理部每季?度及科护士?长每月定期?或不定期随?机抽查护理?记录，提出存在的?问题，进行讨论、交流，不断提高护?理记录质量?。病区护士长?每天重点对?危重患者记?录及对出院?护理病历质?量严格把关?，发现问题及?时反馈给护?理人员，马上修正，保证护理病?历记录质量?。 　5、加强医护沟?通，做好病历保?管。医护之间加?强沟通，团结协作，当护士发现?护理记录与?医生的病情?记录不一致?时，应主动找医?生核实，避免医护记?录的不相符?性。病历集中妥?善保管、上锁，不得擅自涂?改、外借。 　6、强化护理人?员的证据意?识。护理记录具?有十分重要?的法律效力?，全面、准确的护理?记录不仅对?患者的利益?负责，而且也是保?护医务人员?切身利益、解决医疗纠?纷的有利依?据。每一次护理?行为都可能?成为一个有?利或不利的?证据。要教育督导?护理人员严?格按照卫生?部颁布的《病历书写基?本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好?护理记录。 　7、履行告知的?义务。护士应将每?一项操作的?目的、风险因素告?知患者和家?属，特殊治疗、护理、检查应征得?患者的同意?，必要时履行?签字手续，这既是尊重?患者的权利?，也是护士自?我保护的需?要。 总之，在公众维权?意识不断提?高，医疗纠纷日?益增多的新?时期，一名优秀的?医务人员不?仅要有高尚?的医德医风?、精湛的医疗?技术，更要有强烈?的法律意识?，只有严格按?照卫生管理?法律法规、部门规章和?医疗操作规?范的要求做?好病历的记?录工作，才能有效避?免不必要的?医疗纠纷。