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头霉素类：头孢西丁 碳氢霉烯类：亚胺陪南 单环类：氨曲南 氧头孢烯类：噻吗灵 细菌耐药的主要机制 ?-内酰胺酶的分类 由质粒介导的 2be 类 ?-内酰胺酶； 除了能水解青霉素类和一、二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基 ?-内酰胺抗生素； 被 ?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸 (CA) 所抑制。 ESBLs 主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。 产 ESBLs 细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带 ESBLs 编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或 TMP-SMZ 抗性基因。 头孢菌素酶(AmpC 酶) 大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种、粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的 AmpC 酶. 通常这种酶可不表达或表达水平很低，但在有β-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。 碳青霉烯类酶 2f 类酶 (A类酶)： 不被 EDTA、舒巴坦抑制 IMI-1, NmcA 能被克拉维酸抑制 Sem-1 不被克拉维酸抑制 还能水解氨曲南 金属酶： 几乎能水解所有 ?-内酰胺抗生素 对氨曲南水解能力弱 能被 EDTA、巯基丙酸抑制 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 吡哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 对产生不同 ?-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样 产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定 高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶） 一般避开 ?-内酰胺类抗生素 用头孢吡肟替代头孢他啶对细菌耐药性的影响 6 个 ICU 病房用头孢吡肟替代头孢他啶后阴沟肠杆菌药物敏感性的变化 记录基线值，替代 6 个月后作评估 对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药 单纯的感冒不用抗生素。 除非证明有链球菌感染，抗生素不应作为咽喉痛的常规用药。 尽量减少常规使用抗生素作为外科预防用药。 术后低热, 获得培养阳性报告后或出现明显的细菌感染迹象再用抗生素仍然安全。 畜牧业减少使用促进动物生长的抗生素。 小结：多重耐药菌株的控制措施 (续） 使用有效的抗生素。 由于细菌耐药机制的复杂性，经验用药前作 细菌培养和药敏, 对明确诊断和换窄谱抗生 素尤为重要。 小结：减少抗生素的使用 细菌室是前哨：提高检测 ESBL，AmpC 水平 切断传播途径：戴手套，隔离服，洗手，器械、消毒液 集中管理 ESBL 患者 教育医护人员 转病房标明：“ESBL－患者” 有爆发流行， 经验用药：暂停或限制三代头孢菌素的使用 小结：多重耐药菌株的控制措施 * * ?-内酰胺酶类抗生素的耐药与对策 四川大学华西医院 陈文彬 ?-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 非典型 ?-内酰胺类 青霉素 G 半合成 复合青霉素 耐酶 广谱 一代：头孢唑啉 二代：头孢呋辛 三代：头孢噻肟、曲松、他啶 四代：头孢吡肟 β内酰胺类抗生素的抗菌机制 能够穿透细菌的外膜 能够抵挡β内酰胺酶（BLA）的水解 能够与青霉素结合蛋白（PBPs）位点结合并相互 作用，从而抑制细菌胞壁的合成 产生β内酰胺酶 青霉素结合蛋白（PBPs）靶位的改变 膜通透性下降 及生物膜形成 主动外运泵出 细菌缺乏自溶酶 耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变 孔蛋白改变、细胞壁/膜通透性改变 b-内酰胺酶的分子学分类 b-内酰胺酶 丝氨酸酶 金属酶 A 类酶 C 类酶 D 类酶 B 类酶 (质粒介导) (染色体介导) (同 C 类酶但为 质粒介导) (染色体介导) Ambler 分类 Bush 分类 质粒或染 色体介导 主要底物 克拉维酸 抑制 代表酶 A 2a P 青霉素类 + 革兰阳性菌中青霉素酶 2b P,C 青霉素类、头孢菌素类 + TEM-1,2, SHV-1, ROB-1 2be P 青霉素类 + TEM3-90 一二三代头孢菌素 SHV2-9 单环β-内酰胺类 K1, PER-1,2 等 2br P 青霉素类 - TEM30-42, SHV-10, TRC-1 2c P 青霉素类 + PSE-1,3,4 羧苄西林 BRO-1,2 2e C 头孢菌素类 + 头孢菌素诱导酶 2f C 青霉素类、头