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第十一章 抗慢性心功能不全药
第十一章 治疗慢性心功能不全药 充血性心力衰竭(慢性心功能不全,CHF)是多种病因所致心脏泵血功能降低,不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促,疲乏,外周水肿或肺水肿等。 一、CHF的基本病理生理学 (一)CHF时心肌功能和结构变化 1. 心缩舒功能障碍 2. 心肌细胞调亡 3. 心肌肥厚与重构 (二)CHF时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 2. RAAS激活 3. 精氨酸加压素(AVP)和内皮素(ET)增多使血管收缩。 4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。 5. 内皮细胞松弛因子(NO)释出减少 二、常用抗CHF药物 1. 强心苷类:地高辛、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)、洋地黄毒苷 2. R-A-A系统抑制药: ①ACE抑制药:卡托普利 ②AT1受体阻断药:氯沙坦 ③醛固酮拮抗药:螺内酯 3. 利尿药:氢氯噻嗪 4. ?受体阻断药:美托洛尔 5.其他 ①血管扩张药:硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等 ②钙拮抗药:氨氯地平 ③非苷类正性肌力药:米力农、维司力农 1. 定义:是具有强心作用,选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的苷类化合物。 第一节 强心苷类(CG) 2. 来源:①从植物中提取,如洋地黄 毒甙,地高辛,去乙酰毛花甙丙等,来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等;②动物 1. 对心脏作用 (1)加强心肌收缩力(正性肌力作用) 特点: ①加强心肌收缩力; ②降低衰竭心脏的心肌耗氧量; ③增加衰竭心脏的心输出量。 [药理作用] 影响心肌耗氧量的因素: 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 ↓ ↑ 心率 ↑ ↓ 心室壁张力 ↑ ↓ 总耗氧量 ↑ ↓ (2)减慢心率(负性频率作用)—间接 心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓; (3)对心肌电生理的影响:直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 ① 兴奋迷走神经:降低窦房结的自律性;缩短心房肌的有效不应期(ERP);减慢房室传导,用阿托品可对抗。 ●大剂量直接抑制房室传导,用阿托品不能对抗。 ②提高浦肯野纤维的自律性,有效不应期(ERP)缩短,易诱发心律失常。 4. 对心电图的影响: T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期);S-T 段降低呈鱼钩状(动作电位复极化2 相缩短);Q-T 间期缩短(心室动作电位时程缩短); P-R 间期延长(A-R传导减慢); P-P 间期延长(心率减慢)。 2. 利尿作用 ①通过正性肌力作用,心排出量↑,肾血流量↑→利尿。 ②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶,抑制肾小管对Na+的重吸收,排Na+利尿。 3. 对神经系统的作用 ①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器,减慢心率和房室传导。 ②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。 4. RAAS:降低血浆肾素活性,抑制RAAS形成而保护心脏。 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。 抑制Na+ -K+ - ATP酶,胞内Na+ ↑ ,促进Na+ - Ca2+ 交换机制,使Ca2+ 内流↑,导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。 [强心作用机制] 强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢? 中毒量则增强交感神经活性,同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶,使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加,K+ 减少而致各种心律失常。 1. 慢性心功能不全(充血性心力衰竭,CHF): [临床应用] 2. 某些心律失常: (1)心房颤动 :350-600次/分,不规则。 (2)心房扑动:250-300次/分,规则 CG通过抑制房室传导,使较多的心房冲动不能下传到心室,从而减慢心室率,增加心输出量,改善循环障碍。 (3)阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期,折返冲动 ,使扑动变成颤动,进而通过治疗房颤的机制产生疗效。 (1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。 (2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。 (3)对机械因素所致者,如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等,无效。 心收缩力↓↑ 心输出量↓↑ 心排空能力↓↑ 左心瘀血↑ ↓ 肺循环瘀血↑ ↓ 回心血量↓↑ 静脉压↑↓ 肾血流量↓↑→尿量↓↑ 醛固酮分泌↑↓ 水钠潴留↑↓ 水钠潴留↑↓ (咳嗽、咳血、 呼
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