肺高压的处理PPT.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 吸入方法代替静脉给药一氧化氮 Nitric Oxide（N0） 1.由气道吸入，经cGMP激活相关蛋白激酶，使平滑肌松弛， 扩张通气的肺毛细血管，改善通气/血流比值、提高血氧， 并对体循环无影响； 2.半衰期3-6秒， 吸入后1-2分钟即可见在外周血管阻力不变 的前提下肺血管阻力和右心收缩作功指数下降； 3.常用量：5-20ppm，最佳为20ppm。一般不主张超过40ppm。 4.作用机理： A 以左旋精氨酸为底物，在血管内皮细胞和平滑肌细胞内由 NOS酶合成的内源性内皮依赖性舒张因子， B 维持血管收缩/舒张的机械平衡；抑制CPB时的中性粒细胞 黏附、趋化，蛋白水解酶的释放和膜表面受体的表达，减 轻血液与人工表面的相互作用，减轻全身炎症反应； 一氧化氮 Nitric Oxide（N0） 低浓度对细胞有保护作用： * 扩张血管，改善细胞灌注； * 抑制血小板，产生抗凝； * 与谷氨酸的巯基结合形成二巯基键，使谷氨酸受体调控的离子通道 下调，防止钙超载； * 防止NO+向NO-转变，阻止 NO-与超氧阴离子反应生成细胞毒性物质。 再灌注期吸入NO对肺脏作用复杂： * 再灌注30min使用时，NO与内源性过氧化物作用，发生过氧化物生成 的爆发相，呈现毒性反应，引起肺进一步损伤。如若事先给予超氧 化物岐化酶，或将NO吸入延迟10分钟，可避开。 * 再灌注4小时吸入，对肺脏有明确的保护作用，可减轻肺损伤。 吸入一氧化氮的毒性产物 １．高铁血红蛋白血症：(0－3 %) * 高铁血红蛋白0－15 % 时不产生症状，15－20 % 时无症状紫绀， 20－25% 时进行性酸中毒，50－70%时昏迷， 70%致死亡； * 吸入后产生高铁血红蛋白的高峰时间在45.6+/-11.1分钟； * 临床运用时注意高铁血红蛋白浓度控制在 1－2%。 尤其对于婴幼 儿，缺乏高铁血红蛋白降解酶，更应严格控制； ２． NO氧化生成NO2 暴露在氧气中的NO很快被氧化为NO2，并快速转化为过氧化氮化物 （OONO-）又快速地降解成细胞毒性物质：羟自由基，从而产生肺组 织的病理损害。 FiO2在0.9时，持续吸入40 ppm的NO，气道内NO2为1.2ppm FiO2在0.9时，持续吸入20 ppm的NO，气道内NO2为0.4ppm FiO2在0.9时，持续吸入10 ppm的NO，气道内NO2为0.2ppm 吸入一氧化氮毒性产物的预防 毒性产物：1．高铁血红蛋白 　　 2．NO氧化生成NO2 毒性产物的预防： 监测吸入NO的浓度； 使用最低有效浓度，控制在5-20ppm； 1. 高铁血红蛋白的预防：若同时使用维生素C、输血或亚镁 蓝，可使高铁血红蛋白可降到1% 2. NO2毒性的预防： * 尽量缩短NO暴露在空气中的时间； * 监测和控制NO2 的浓度，控制在 3ppm； * 使用钠石灰，减轻NO2的毒性。 吸入一氧化氮的不足之处 半衰期短暂，给药结束时，常会发生显著的PAP和PVR反跳 吸入NO后PCWP会升高，有发生肺水肿的报道* 毒性代谢产物对病人和周围环境有潜在的危险 气源的供应还受限制，尚不能普及 需特殊的吸入装置和监测设备，只能在大医院里才能用 价格昂贵 * 吸入NO后PCWP会升高的机制还不太明了， 1. 预料的NO导致的肺血管扩张作用，右室后负荷的急速降低 引起了右室排血量的急速增高，血回流到左室急速增加； 2. NO在产生全身作用前已经被血红蛋白失活，左室后负荷并 未同步降低，从而引起PCWP的升高和导致肺水肿 吸入万他维治疗肺动脉高压的优势 直接选择性作用于肺动脉血管床； 由气道吸入，只作用于肺通气良好的部位，避免肺通气/ 灌注不匹配，不加重低氧血症； 对体循环压力有影响，但小，不影响冠脉的灌注压的前提 下，减轻左心的排血阻抗，因而不仅能提高右心的泵血功能，也显著增加左心输出量； 作用时间较长，可间断吸入； 停药后无明显反跳现象。 针对肺高压右心衰治疗 基本治疗