药理学-抗心绞痛药PPT.ppt

26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris;一、概 念; 劳力性（angina pectoris of effort) 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 ;;二、心绞痛临床分类;四、病理生理机制;;抗心绞痛药的治疗基础;五、临床常用药物; 第一节 硝酸酯类(nitrate esters);硝酸甘油 nitroglycerin;【体内过程】;【药理作用与机制】;1、扩血管机制;2、抗心绞痛机制;2) 改善缺血心肌的血供 扩张心外膜输送血管 增加心内膜下血流量 开放侧支循环 3) 、保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油释放NO，促进生成内源性前列环素和降钙素等。这些物质对心肌细胞有保护作用。;;☆ 【临床应用】;;【不良反应及耐受性】;耐受机制： 血管耐受机制：血管内硝酸酯受体巯基被耗竭。 非血管机制（伪耐受）：鸟苷酸环化酶活性受损，及扩血管后反射性交感和RAAS系统激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。 ; 克服耐受性的方法： 1. 间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。 2.补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸、半胱氨酸等。 ;硝酸异山梨酯(消心痛)： 长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯： 消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高 ;二、 β受体阻断药;【抗心绞痛作用机制】;2、改善心肌缺血区供血 减慢心率,舒张期相对延长,冠脉灌注时间延长,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 降低心肌耗氧量,扩张冠状动脉,促使血液流向已代偿性扩张的缺血区,增加缺血区血流量； 此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。 3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中游离脂肪酸；增加对糖的利用,降低心肌耗氧量;【临床应用】;常用药物： 普萘洛尔(心得安)： 阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他洛克)： 选择性β1-受体阻滞剂。 ;注意事项： ①心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂； ②支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用； ③避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 ④血脂异??慎用;三、钙通道阻滞药;【抗心绞痛作用机制】;1、对变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛的治疗。 适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。 2、急性心肌梗塞有效。 钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积;【临床应用】;第四节 其他抗心绞痛药;第五节 抗心绞痛药物的联合应用; 硝酸酯类和钙拮抗药 合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张冠脉，因此这种联合用药合理且有效。 但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎重，因其可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红。 此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药，如氨氯地平，可取得良好疗效。有报导氨氯地平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐受性和减少Ｓ-Ｔ段的降低。 ;硝酸酯类和β受体阻断剂（常用） 合用时，除了两类药物潜在的作用相加外（强强联合），β受体阻断剂可降低硝酸酯类所致的反射性心率加快，而硝酸酯类可降低β受体阻断剂引起的外周血管阻力增加及心室容积的扩大（取长补短）。 ; 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应;钙拮抗药与β受体阻断药（合理） 是更为合理的选择，二者的药动学作用互补。 硝酸酯类：主要扩静脉，降前负荷。 CCBs：扩动脉，降后负荷，常用氨氯地平。 ;1.硝酸甘油不具有的作用是（ ） A 扩张静脉血管，降低心脏前负荷 B 扩张动脉血管，降低心脏后负荷 C 减慢心率，减弱心肌收缩力而减少心脏做功 D 减少心室容积，降低心室壁张力 答案：C ;2.硝酸甘油抗心绞痛作用的机制有（ ） A 扩张容量血管，降低前负荷 B 舒张较大的动脉血管，降低后负荷 C 舒张痉挛的冠状血管 D 舒张侧支血管 E 增加心内膜血供，重新分配冠状动脉血流 答案：ABCDE