难治性哮喘的进展曾军PPT.ppt

曾军制作 1 广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾 军 难治性哮喘治疗策略 2 1997年，里程碑FACET 研究横空出世：ICS+LABA协同作用一小步，哮喘控制一大步 3 GINA updated 2014. ICS+LABA成为中重度哮喘的首选控制药物其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择 4 2013 AIM调查-亚太：哮喘控制率低 Thompson PJ, et al. Respiratory 2013;18(6):957-967 5 Thompson PJ, et al. Respiratory 2013;18(6):957-967 过去12个月内报告急性发作的患者比例高 8 哮喘 嗜酸性粒细胞性 哮喘 非嗜酸性粒细胞性 哮喘 共识 Thomas A et al. Thorax.2013 9 RG COPD+哮喘重叠，持续气流阻塞 不考虑嗜酸性粒细胞性哮喘 建议：2周强的松龙试验治疗，观察气道阻塞变化 排除：职业性哮喘或真菌过敏 治疗：锻炼、减肥，也可尝试大环内酯类 Thomas A et al. Thorax.2013 10 RN 可能存在固定的气流阻塞 COPD诊断？ 功能性呼吸困难：肺功能尚可，症状明显 可用曲安奈德试验治疗 Thomas A et al. Thorax.2013 11 LH BMI与肺功能下降有关 如考虑嗜酸性粒细胞性哮喘，则依从性差 吸烟与气道阻塞有关 检查运动耐力 无需进行激素试验治疗 Thomas A et al. Thorax.2013 12 IH 测定气道反应性（AHR） 年龄不支持COPD的诊断 HRCT、痰培养 反复流感嗜血杆菌感染，检测相关抗体滴度 可考虑口服激素试验治疗 Thomas A et al. Thorax.2013 13 哮喘治疗不佳 教育 吸入技巧 依从性 哮喘表型 严重哮喘 职业性疾病 吸烟 肥胖 ABPA 运动性哮喘 月经期疾病 气道感染 可能的反流 气道炎症 Thomas A et al. Thorax.2013 14 哮喘治疗 重视气道炎症 Eos为主炎症 非Eos为主炎症 血和诱导痰Eos↑ 过敏 非过敏 依从性非常重要 FeNO FeNO+ICS应用 口服激素 肌注激素 激素抵抗 反复感染 支气管扩张症 吸烟 固定气流阻塞 肥胖 ICS↑ 全身激素（AE） Thomas A et al. Thorax.2013 15 哮喘的控制水平与急性加重 部分控制 控制 未控制 急性 加重 月 Pedersen S et al. Prim Care Resp J.2010:3 16 哮喘控制的成本 未控制/严重哮喘 60% 未控制/中度哮喘 23% 未控制/轻度哮喘23% 控制/轻度哮喘 3% 控制/中度哮喘 2% 控制/严重哮喘 1% 17 嗜酸粒细胞炎症 症状 炎症为主 迟发 男性多见 每天症状少 良性哮喘 多见中年 症状少 无气道炎症 气道基本正常 与炎症不一致 肥胖女性 非嗜酸粒细胞炎症 症状高表达 症状出现早 非嗜酸粒细胞炎症 BMI正常 症状高表达 早发过敏 症状、炎症和气道异常相一致 与症状不一致 与疾病一致 难治哮喘 初级哮喘 炎症导向治疗 炎症导向治疗 症状导向治疗 18 固定阻塞 过敏 嗜酸粒细胞激素有效 易急性加重 严重 运动诱发 早发/儿童期哮喘表型 Wenzel SE. Lancet. 2006:804 19 过敏 PMA 阿司匹林敏感 非过敏 严重 嗜酸粒激素有效 迟发/成人哮喘表型 Wenzel SE. Lancet. 2006:804 PMA月经期哮喘 职业 哮喘的不同表型 20 Wenzel SE. Lancet. 2006:804 哮喘控制不佳的原因 21 并存疾病：鼻炎/COPD/支扩/阻塞 性细支气管炎/反复吸入/CHF 激发因素：屋尘螨/宠物/职业/运动/ 药物/被动吸烟/过敏原 遗传因素 哮喘类型：阿司匹林敏感/中性粒 炎症/激素抵抗的严重哮喘 依从性差 药物使用方法不正确 吸烟 患者愿望低/治疗目标低 不愿意治疗/或看医生 依赖和相信其他类型治疗 对哮喘评估和治疗不充分 误诊 行动计划不充分 医生期望不高 Scadding G et al. Prim Care Respir.2012:222 22 哮喘未控制/or 哮喘发作≥2次/年 高剂量ICS/or全身激素 哮喘确诊 PEF/FEV1 激发试验 吸入技巧 接受充分哮喘教育 依从性佳 检查药物记录 吸入装置 测血浆皮质醇水平 其他诊断/重叠诊断 排除学校/工作/家庭环境 过敏/非过敏物质 服用支气管痉挛药物 如有停用 合并基础疾病适当治疗 鼻窦炎 GERD 肥胖 抑郁 焦虑 随访和再评估至少6m 重复诊断 严重抵抗哮喘 23 年龄超过6岁严重哮喘