围手术期处理及补液精选.doc

围手术期处理及补液 一 糖尿病 糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。 1糖尿病诊断 （1）.诊断标准 血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL （2）.分型 胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。 2糖尿病对手术病人的特点 （1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟 病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。 （2）抵抗力降低，易并发感染 由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，一旦发生感染，感染也较难控制。同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。 （3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 （4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。 （5）易导致糖尿病急性并发症，尤其是低血糖和至酮症倾向增加，并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷 3糖尿病人术前准备 （1）术前准备 1）控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；麻醉和术中用药时不引起低血糖（首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担） 血糖控制的水平：整体个体化原则，即择期手术糖尿病症状得到控制，空腹血糖7～10mmol/L，餐后2小时血糖小于14mmol/L，尿酮体阴性，尿糖＋～＋＋之间，无低血糖和酸中毒。(眼科手术：空腹血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L)。急诊手术血糖小于14mmol/L。酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。不能满足时应推迟手术。 血糖控制分为严格控制（4.4-6.1mg/dL）和常规控制。最新研究严格控制，血糖至5.5可显著降低并发症。但控制临床治疗中很难达到，专家主张将其控制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗益处 .血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。 对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术。1. 降血糖:停止一切糖的输入,以盐水(500ml)+RI8-10u+KCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2. 糖的供给量1-2g/kg,尽量避免高糖,若非在行全胃肠外营养(TPN)糖给量应靠下限.注意糖胰岛素的比例,1-5g:1u 3. 检测BS, FBS+三餐前(30min)餐后(2h)血糖,共7次/日. 根据BS值调整RI用量.并根据7次BS值现在胰岛素品种.4. 糖尿病患者建议用诺和灵，调整用量依前述。 非手术病人血糖控制水平：餐前：4.4-7.8mmol/l，餐后2小时 ：10mmol/l，入睡前：5.6-7.8mmol/l，夜间3点：5mmol/l。 对于若反复出现低血糖，适当提高控制目标，餐前5.6-8.9mmol/l；若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后： 6.7mmol/l。 糖尿病肾病患者的血糖控制目标:FPG6.0 mmol/l;PPG8.0mmol/l;糖化血红蛋白6.5% 2）病情评估：了解糖尿病严重程度、控制情况和心血管病变程度以及有无其它并存病的问题。 ①病情严重程度和控制情况：主要根据年龄（65岁）、症状和病史（5年）、空腹血糖浓度（14）、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏和心脏(冠心病)受累等综合判断。 一般将糖尿病的病情分为三级。第一级：Ⅱ型，单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制；第二级：Ⅱ型，每日需胰岛素40