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医学论文-微透析技术在神经外科的应用进展 【关键词】? 微透析 神经外科 监测 ??? 微透析（microdialysis，MD）技术最初是由Delgado和Ungerstedt所设想，他们打破传统的生物传感器思维，使生化分析由体内转移到体外进行。1966年，Bito将含有6%葡聚糖的透析膜袋插入犬的大脑半球，10 w后取出分析袋中氨基酸的含量。20世纪70年代，此技术成形为现代MD，灌注液在置入脑组织的半透膜导管流动的过程中与脑组织间液（ECF）之间相互渗透，从而实现对脑组织间液的连续取样。20世纪90年代，MD临床应用导管的制作成功与床旁透析液分析仪（CMA Microdialysis，Solna，Sweden）的推出使它开始应用于临床。 ??? 1? MD技术 ??? 1.1? MD原理? MD导管包括一个双腔探针，尖端是一个半透析膜。将探针置入生物组织后，通过内腔灌注等渗液，当灌注液通过透析膜时，膜两侧物质进行扩散后透析液从外流管流入到收集容器。MD导管所??更像一个人工的毛细血管，透析液中物质浓度部分依靠膜两侧物质的扩散平衡，同时也依靠物质在组织液中的摄取和供给。比如，毛细血管血流降低和/或细胞糖摄取增加都会导致分析液中糖浓度降低。透析液中的物质浓度与组织间液中实际浓度的比值被称作相对回收率，回收率高低取决于膜孔大小、膜面积、灌注流量和物质的扩散速度。如果透析膜足够大和流量足够低时，回收率将达到100%。临床上使用的脑MD导管，如流量为0.3μl/min，透析膜长度达10 mm，回收率大约为70%[1]。 ??? 1.2? MD的置入、定位? MD只可监测透析膜周边与膜长度、直径相当范围的脑组织生化变化，所以导管的定位相当重要。MD导管可通过颅栓置入，不需到手术室就可完成。开颅术中也可在明视下将导管置入到损伤的周边区域（离损伤边界1 cm）或载瘤动脉的供血区。至于位于白质还是灰质，似乎没有差异，但对于神经传导物质可能会有差异。无论如何置入导管，CT上确定金属尖的位置非常重要，它的定位将决定我们如何去解释脑的病理改变[2]。 ??? 1.3? MD灌注流量选择? 标准MD泵流量为0.3μl/min，此时10 mm透析膜回收率为70%，20或30 mm透析膜可达到100%。但有时高灌注流量是非常必要的，如在动脉临时夹闭过程中，需高频采样来监测缺血状态。此时0.3μl/min的流量将不能采集充足的样本。10 mm透析膜在流量1μl/min时回收率降低到30%[3]。使用高灌注流量的另一个原因是为减少时间延迟（透析液从脑到分析试管的时间）。流量为0.3μl/min时延迟时间为20 min，流量为5μl/min时，可以减少到1 min[4]。在神经科病房，脑内生化改变缓慢，时间延迟对预后影响较小，所以建议采用标准流量和标准导管，这可以方便对不同时间不同患者的数据进行比较。 ??? 2? 缺血和细胞损伤的生化指标 ??? 组织间液是所有物质在细胞和毛细血管之间的交换通路。监测脑组织间液可以获得神经元和神经胶质的生化信息，以及了解脑细胞如何受缺血、充血、创伤、出血、血管痉挛与各种生理、药理、外科干预等的影响。尽管MD可以对组织间液的所有小分子物质进行分析，但在神经科仍主要集中在对缺血和细胞损伤相关物质的监测，因为它们对于脑细胞的存活至关重要。 ??? 2.1? 乳酸/丙酮酸比? 乳酸/丙酮酸比（lactate/pyruvate ratio, LPR）是反映由缺血等引起细胞氧化还原状态改变的明显标志。组织缺血时，氧供减少，糖酵解增加，丙酮酸向乳酸转化增加，LPR随之升高；随着糖含量的降低，丙酮酸生成减少，LPR进一步增高，缺血恶化。乳酸和丙酮酸分子量相同，LPR不受导管回收率的影响，可以用来比较不同个体或组织的氧化还原状态。如LPR大于25，就提示组织存在缺血的信号。低氧、缺血或高代谢都会导致乳酸的增加，LPR则比乳酸能更好地反映组织缺血。 ??? 2.2? 丙三醇? 丙三醇是胞膜的一种组分。缺血时，能量衰竭可导致胞膜分解，丙三醇释放入组织间液。丙三醇是组织低氧与细胞破坏的有效监测指标，增高可提示缺血脑组织开始恶化。严重或完全缺血时，丙三醇可以升高4～8 倍。严重创伤性脑损伤脑组织内的丙三醇浓度会在24 h内明显升高，可能由原发损伤引起，并且在随后的3 d内浓度成指数升高，丙三醇随后的增高与继发损伤和癫发作有关。皮下脂肪中的丙三醇来源于脂肪的分解，此过程由局部交感神经所控制，将导管插入到脐周皮下组织，丙三醇水平可以提示交感应激状态，糖浓度可反映全身的血糖水平[5]。 ??? 2.3? 谷氨酸? 兴奋毒性是继发性脑损伤的一个机制，它通过谷氨酸介导的离子通道开放，引起细胞大量钙离子内流而造成细胞损伤。脑透析液中谷氨酸的增加是细胞损伤的