医学论文-对有关女阴（外阴）白斑临床问题的梳理和思考.docVIP

医学论文-对有关女阴（外阴）白斑临床问题的梳理和思考 【关键词】? 女阴（外阴）白斑临 ?长期以来人们把女阴（外阴）皮肤粘膜有白斑表现的病症，诊断为女阴（外阴）白斑病，并一般倾向于认为它是癌前期的变化。通过几乎是一个世纪以来，在世界范围的临床和病理学科的实践发现，女阴（外阴）皮肤粘膜有白斑表现的病症，在诊断及评估其性质及预后方面，均有进一步的认识。并认为女阴（外阴）皮肤粘膜有白色变化的疾病，多数为慢性良性过程，继发或伴发癌变的仅为较少数。现对有关女阴（外阴）皮肤粘膜有白斑表现的疾病进一步地梳理及思考如下。 ??? 1? 粘膜白斑病（Leukoplakia） ??? 1877年Schwimmer首先描述了口腔粘膜白斑病,1885年Bresky又将有类似的女阴（外阴）病变定名为女阴（外阴）白斑病。1978年世界卫生组织（WHO）定义粘膜白斑为粘膜上不能被擦掉的白色斑片。它仅是临床上描写的一个名词，无组织学上的特殊涵义［１］。不能诊断为任何具体或独立的疾病。1983年WHO进一步地修正与补充粘膜白斑的定义为良性白斑，称白色角化，恶性及恶性前期的白斑称为粘膜白斑病。故若诊断为粘膜白斑病，那就至少在病理上已被证明是癌或癌前期变化。从肉眼检查粘膜上的白斑，粗略可分为均质型（53%）、疣状型（39.3%）及颗粒型（7.7%）。一般说，肉眼观察白斑不能肯定是否有恶变，但若白斑持续性增厚，并出现有长期不愈合的糜烂、浅溃疡……等，则提示有癌变的可能性存在。作者在临诊工作中也常发现。取材于糜烂或浅溃疡处的标本，其所获得不同程度表皮细胞间变的机会明显多于单纯增厚的角质白斑。粘膜白斑的病理：(1)上皮角化过度：正常粘膜上皮是无角质层及颗粒层，白斑是上皮细胞过度的角化。增厚的角质因受潮湿、浸渍的水合作用而变白。这种机制的白变并不是粘膜上皮所特有，而是非特异性的。可发生在机体任何表面组织、浸渍部位增生角质的皮肤和粘膜上。它也与黑素细胞的有无和多少无关；(2)上皮细胞的增生：粘膜白斑是在棘层细胞增厚的基础上，向上发展为乳头瘤样增生，使损害呈高低不平的隆起，向下发展为上皮脚延长；(3)局部炎性细胞浸润：在紧接增生的上皮细胞之下的结缔组织中可有或多或少的淋巴细胞浸润；(4)细胞异形：它主要发生在棘细胞层表现为细胞排列紊乱，大小不匀，胞核大而胞浆少，胞核深染，易见核分裂像，可见角化不良细胞。细胞异形和上皮增生成正比，异型细胞越多，上皮增生越强烈也越不规则。粘膜损害表面也越高与更加凹凸不平。炎性细胞越多，手触诊损害部位浸润感越显著。若伴有毛细血管增生或扩张，则损害基底有程度不等的红晕。故粘膜白斑若有颗粒状、疣状增生，沟槽深刻，浸润感饱满及基底有红晕者，提示病理上可能有不同程度的细胞异形变征兆［2］。但绝大多数粘膜白斑在病理上皆无异形改变［3］。赵氏报道某组10万例外阴普查结果，有白色改变646例。其中病理检查有非典型上皮细胞增生者仅6例，无一例有癌变变化［3］。半个世纪以前口腔粘膜白斑癌变率达到30%以上，这是由于它虽受多种因素的影响，但既往许多粘膜白斑的恶变是继发于梅毒性皮肤及粘膜白斑上。随着世界范围内梅毒被控制，发病率减少，梅毒性白斑及其癌变率明显下降。经一般追踪10～20年动态观察，目前认为口腔粘膜白斑发生率及其癌变率均较低，3%～5%［4，5］。它与口腔鳞癌的因果关系也不十分明确，甚至认为可能相关性较小［6］。故既往一直认为粘膜白斑是一种癌前期的病变，现在看来并不定是必然的论点。一般说来粘膜白斑的恶变是以舌后2/3的侧缘及口底发生恶变的可能性较大。刘氏的病理学报道口腔粘膜白斑的80%为良性，余20%中的17%在原位有不同程度的细胞间变，其余3%为浸润性鳞癌［7］。女阴（外阴）粘膜白斑的癌变率，王氏［8］报道为8.2%，ROCK为4%～6%，石氏报道为4％～6%可能癌变，但绝大多数为癌前期病变［9］，苏氏用免疫组化检测与外阴鳞癌有相关的P53基因蛋白表达法，发现女阴（外阴）白斑也有14.7%的阳性表达率。因而认为P53基因突变也可能是导致细胞异常增生活跃的原因之一［8］。 ??? 总的来看，目前诊断粘膜白斑及对其定性更应强调的是，皮损形态必须与病理变化更紧密地结合并进行动态观察。 ??? 2? 硬化性苔藓（Lichen sclerosis） ??? 本病由Hallopeau于1887 年命名为萎缩硬化苔藓，1892年Darrier根据其组织学变化，认为它也可能是扁平苔癣的亚型或也可能与硬斑病有关。1978年国际女阴（外阴）会议决定正式命名为硬化性苔癣。本病病因不明，多篇文章报道，其病因有自身免疫因素，细菌、真菌、病毒、螺旋体……等感染因素、内分泌因素、各种细胞因子因素、细胞异常分化因素、各种代谢因素、氧自由基因素……等有关。由于它们均属个例观察与推敲，也均未看