血液净化相关新技术的临床应用 - 中山大学附属第五医院.doc

血液净化相关新技术的临床应用 中山大学附属第五医院 血液净化中心李宓 血液净化相关新技术 连续性血液净化（CBP/CRRT） 治疗性血浆净化 (Plasmapheresis) 治疗性血细胞净化(Cytapheresis) 连续性血液净化（CBP/CRRT） 连续性血液净化治疗的命名 静脉静脉缓慢连续性超滤（V-VSCUF） Venovenou slow continuous ultrafiltration 连续性动脉静血液透析（CAVHD） 连续性静脉静脉血液透析（CVVHD） 连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） 连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF） 清除物质的主要方式 弥散 对流 吸附 CBP的适应症 容量负荷过多（HD患者） -急性肺水肿 -血流动力学不稳定 心力衰竭（泵衰竭） -用利尿剂无效 -应用正性肌力药后仍无效 ARF（合并以下情况） -血流动力学不稳定 -心脏外科手术后 -心肌梗塞 －败血症 －心功能衰竭 －脑水肿 －有高分解代谢 －需静脉营养 CRRT在非肾脏疾病中的适应症 -全身炎症反应综合征（SIRS） -多器官功能障碍综合症(MODS) -急性吸呼窘迫综合症（ARDS） -挤压伤综合症 -乳酸酸中毒 -慢性心力衰竭 -肝性脑病 -药物或毒物中毒 -重症胰腺炎 -肝肾移植 －高钠与低钠血症 血管通路建立 直接穿刺建立 中心静脉置管 注意：颈内V、锁骨下V置入长度15cm（右）、左20cm 并发症：出血、血栓、血管狭窄、感染（治疗1～6周）。 血细胞净化的现状 淋巴细胞净化 末梢血离心法 高分子材料吸附柱（聚酯细纤维无纺布） 可选择性吸附淋巴细胞，对多发性硬化症、SLE、MRA等的治疗，有报告有效 中性粒细胞净化 伴有中性粒细胞增多的晚期癌症 炎症性肠病(如溃疡性结肠炎、克隆氏病) 一次吸附治疗可减少白细胞109左右，白细胞数很快恢复，但可保持临床症状的持续改善 除可减少细胞数外，还能使白细胞的功能发生改变，例如表面抗原性改变，某种细胞因子释放 血浆净化 定义 血浆净化是体外循环过程中，利用免疫医学工程学和血浆置换相关技术介入的免疫机制的调节,从这个意义上讲，血浆净化也是体外免疫调节(Extracorporeal immunomodulation)的一种重要技术 纲要 血浆净化的技术分类 血浆净化的技术原理 血浆净化的临床应用 血浆净化的适应证 血浆净化的技术分类 血浆净化－介入体液性免疫调节 血浆交换 － 全血浆交换 － 成分血浆交换:双重滤过血浆分离交换、冷冻滤过分离交换、盐析血浆分离交换 血浆吸附 － 特异性(生物学的)免疫吸附 － 非特异性(非生物学的)免疫吸附 血浆净化的技术原理 全血浆交换 1915年Abel等提出了血浆清除法 60年代出现间断性血细胞分离机 70年代出现膜式血浆分离装置 在临床应用时，患者体内被分离出来的血浆丢弃后，需要补充新的血浆或代用品，所以这一技术也称血浆置换(plasma exchange) 现在可以选择分离血浆中某一种成分，也称血浆成分分离。 血浆成分交换 双重血浆滤过血浆净化法(Double filtration plasmapheresis, DFPP) 冷却滤过法(Cryofltration) 盐析分离技术 其中以DFPP为最常用。 DFPP的作用原理 DFPP是一种分别滤过(Differential filtration)，即在体外循环的回路中装置有两个不同孔径膜的滤过器。一次膜为血浆分离器，用于从全血分离血浆，所用分离膜目前还没有多大选择的余地。二次膜为血浆成分分离器，膜孔径比一次膜小。膜的滤过特性用筛系数表示，选用不同种类和不同筛系数的膜可以分离不同分子量的蛋白质成分。临床使用时可根据期望分离的成分选择不同的血浆成分分离膜。 血浆成分分离膜 专为选择性除去低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)而开发的，血浆白蛋白丢失较少，一般不需要补充液 为清除免疫球蛋白而开发的，由于免疫球蛋白分子体积与白蛋白接近(约为200～1000kd)，因而不能将免疫球蛋白与白蛋白严格分离。对免疫性疾病如重复多次进行DFPP治疗，则难免不发生低白蛋白血症 血浆吸附 生物学吸附法 化学吸附法 物理学吸附法 生物学吸附法 用固定的DNA作为吸附材料，利用DNA与抗DNA抗体的特异性结合，临床用于除去SLE患者的抗DNA抗体的体外免疫吸附 固定乙酰胆碱受体(AchR)的吸附材料，以特异性除去重症肌无力的病因物质抗AchR抗体为目的；抗原的一部分使用化学合成肽结合于多孔性粒子 以抗LDL抗体作为吸附材料，将抗LDL抗体固定于琼脂糖CIAB，用于特异性吸附除去LDL以治疗高胆固醇血症 用蛋白A作为吸附