中医紧缺专科特色诊疗技术传承人才培养项目申报书.DOCVIP

附件 编号： 中医紧缺专科、特色诊疗技术传承人才培养 项 目 申 报 书 项 目 名 称 ： 申 报 单 位： （盖章） 申 报 人： 通 讯 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电话： 单位传真： 电子邮件： 项目申报时间： 项目起止时间： 上海市卫生局 上海市中医药发展办公室 上海市慈善基金会 唯爱天使基金 二〇一一年七月制 一、传承项目情况 基本情况 项目名称 沿革及现状 传承情况 主要学术内容介绍 （不够请敷页） 项目特色 项目科别 □妇 □儿 □外 □针 □推 □伤 □眼耳鼻喉 □其它： 特色优势病种 特 色 诊 疗 内 容 （理论、方案、方法、方药、技术） 主要传承人 及应用单位 特色诊疗 技术应用率 （不够请敷页） 传承人 姓 名 性别 出生年月 健康状况 身份证号 民 族 学历/学位 学习专业 硕、博导师 从事临床年限 技术职称及获得时间 临床 专业/专科 特色优势 病种 目前周门诊 次数/人数 目前周查房次数/人数 从事本专业工作起始时间 年 月 在学术组织或社会团体任职情况 所获荣誉称号 隶 属 单 位 现出诊单位 家庭住址邮编 电 话 通讯地址邮编 电 话 手 机 E-mail 学习/跟师/工作简历 起止时间、学习单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、结果 代表性传承人对于项目负责人申报该项目的意见 二、传承人所在单位情况 单位类别 单位级别 单位性质 特色诊疗场所 有 □ 无 □ 临床研究场所 有 □ 无 □ 年门诊人次 人次 年出院人数 人 相关技术平台（名老中医研究室（工作室）/重点研究室/二级以上实验室/重点学科/重点专科（专病）/优势专科/临床医学中心，等） 名称及类别 指导老师/负责人 批准单位 起止时间 （不够请敷页） 三、本项目实施计划和经费预算 （一）实施计划 项目简介（包括：目的、目标、主要实施内容、预期成效等，300字左右） 具体内容（包括：原有相关工作（研究）基础，本项目目标、实施方案及内容、路线和方法，拟解决的特色诊疗技术发展关键问题，预期成果等） （不够请敷页） （二）进度安排 起 止 时 间 阶段目标、建设内容 阶段考核指标 （不够请敷页） （三）经费预算 项目总经费（万元）： 科 目 数量 单价 金额 备注/计算依据 费用合计（万元）： 项目责任人（签名）： 单位负责人（签名）： 财务负责人（签名）： 四、申报单位意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 五、评审意见 专家组评审意见 组长签名： 专家签名： 年 月 日 决策委员会审核意见 委员签名： 年 月 日 上海市卫生局、上海市中医药发展办公室审核意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 18 8