医师变更执业范围申请审核表 - 临沂市卫生和计划生 .docVIP

医师变更执业范围申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 广东省卫生厅制 填 表 说 明 l、本表供医师变更执业范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 执业机构名 称及登记号 执业机构地址 邮政 编码