第3章 肘部筋伤.docVIP

第3章 肘部筋伤 肘关节是由肱骨下端、桡骨和尺骨上端构成的复合关节，由肱尺、肱桡和上桡尺关节组成，共同包在一个关节囊内，属屈戌关节（图3-1）。肱尺关节由肱骨滑车和尺骨鹰嘴切迹组成，呈一滑车关节，能在冠状轴上做伸屈运动，其伸屈活动度在0°～140°，上臂与前臂的纵轴不是成一条直线的，正常向外倾，男性为5°～10°，女性为10°～15°，称为携带角。提物时对关节所施加的张力由关节周围软组织传导，肌肉因对抗负荷和保持关节稳定而收缩。当收缩力小于张力时，不足部分由韧带和关节囊承担。内、外翻暴力可导致肘关节一侧压缩，另一侧拉伸，并在压缩侧形成骨折，而拉伸侧造成韧带扭挫伤。肘关节周围韧带，包括尺侧和桡侧副韧带、桡骨环状韧带和前臂骨间膜，都是稳定肘关节的因素之一。 肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有4组：①屈肌为肱肌、肱二头肌；②伸肌为肱三头肌、肘肌；③旋前肌为旋前圆肌；④旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。腕部伸肌起于肱骨外上髁，腕部屈肌起于肱骨内上髁。挤压应力由骨骼承担和传导，纵向牵引力主要由肌肉、韧带来抗衡。一旦某些解剖弱点遭受复合暴力，往往造成肘部和前臂扭伤。 通过肘部的神经全部为臂丛神经的终末所支配，肘部深层神经系正中神经、桡神经、尺神经的分支。正中神经在肱二头肌内侧沟进入肘部，位于肱动脉的内缘。桡神经相当于肱骨外上髁前方处，在肱桡肌深面分出浅、深两支，深支横越关节线并向下后方穿过旋后肌而紧靠桡骨头。尺神经在肱骨内上髁后下方的尺神经沟中行走，然后经尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂内侧面下行。 第一节 肘关节扭挫伤 肘关节扭挫伤是常见的肘关节闭合性损伤，多在劳动、运动、玩耍时致伤。 凡使肘关节发生超过正常活动范围的运动，均可引起关节内、外软组织损伤。常见的有肘关节尺、桡侧副韧带撕裂，关节囊、肱二头肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带、筋膜撕裂。其撕裂程度差异性较大，有的在骨折、脱位纠正后，肘关节扭挫伤就成为突出的病症；也有某些运动造成肘关节扭挫伤，损伤后并未引起注意，至出现并发症引起肘关节活动受限时，才引起重视。 【病因病机】 直接暴力可造成肘关节软组织挫伤，如跌仆滑倒，手掌撑地，传导暴力可使肘关节过度外展、伸直或扭转，造成肘关节扭伤。由于关节的稳定性主要依靠关节囊和韧带约束，故临床以桡侧韧带损伤最为常见，尺侧次之，后侧较少。 严重的肘关节扭伤、挫伤，伤后不固定或固定不恰当，或因进行不适当的反复按摩，都可使血肿扩大。这种血肿有软组织内血肿和骨膜下血肿，常互相沟通。在血肿机化时，通过膜下骨化，以及骨质内钙质进入结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化、骨化，即造成所谓骨化性肌炎。 【诊断】 （一）临床表现 有明显的外伤史，肘关节呈半屈伸位，患者以手托肘，关节活动受限。重者关节伤侧肿痛明显，皮下有瘀斑，甚至有波动感。 初起时肘部疼痛，活动无力。肿胀常因关节内积液和鹰嘴窝脂肪垫炎，或肱桡关节后滑膜囊肿胀而逐渐加重，以致伸肘时鹰嘴外观消失。 部分严重的肘部扭伤有可能是肘关节脱位后已自动复位，只有关节明显肿胀，已无脱位症，易误认为单纯扭伤。其中关节囊和韧带、筋膜若有撕裂性损伤，做关节被动活动时有“关节松动”的不稳定感，并引起肘部剧烈性疼痛。 （二）X线检查 常规拍摄肘关节正、侧位X线片，排除是否合并有骨折等。对可疑病例在进行局部麻醉后，伸直肘关节，做被动肘外翻30°摄片，若内侧关节间隙明显增宽，则说明肘关节尺侧副韧带撕裂。同样，亦可做桡侧副韧带损伤检查。在儿童骨骺损伤时较难区别，可与健侧同时拍片以检查对比，可以减少漏诊。 【鉴别诊断】 与肘部骨折和（或）脱位相鉴别，后者X线片有明显异常。 【辨证论治】 《医宗金鉴·正骨心法要旨》论述肘部损伤时指出：“其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，虽即时能垂能举，仍当以养息为妙。”说明肘部损伤后功能恢复不可操之过急，应根据损伤程度的不同，采用相应的方法加以调治。 （一）手法治疗 肘关节急性扭挫伤肿胀明显时，一般忌用手法治疗，特别是粗暴的重手法理伤。如怀疑有关节的微小错落，可在伸肘牵引下将肘关节做一次被动屈伸活动，能起到整复作用，但不宜反复操作，尤其在恢复期，粗暴的屈伸活动后，会增加新的损伤，甚至诱发骨化性肌炎。 在触摸到压痛点后，医者以两手掌环握患者患侧肘部，轻揉按压数次，有减轻疼痛的功效。以患侧为中心，医者用大拇指顺侧副韧带行走方向理顺剥离的肌纤维，一般2周左右逐渐修复。 此外，为防止撕裂的关节囊反折于关节间隙，宜将关节在牵引下被动屈伸活动一次，以纠正微细的关节错缝，同时能拽出嵌入关节内的软组织，并将渗入关节内的血肿压出关节间隙外。但不宜反复操作，尤其在恢复期，粗暴的屈伸活动后，会增加新的损伤，甚至诱发骨化肌炎。 （二）药物治疗 1．内服药 早期宜应用活血化瘀、消肿止痛之药，如桃红四物汤加减。西药