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附件5： 医疗器械生产企业许可证（换发）申请表（格式） 医疗器械生产企业许可证（换发）申请表 企业名称 原生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电 话 生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传 真 电子邮件 企业类别 二类□ 三类□ 隶属单位 企业性质 生产范围 生产品种 企业基本情况 注册资本 医疗器械专营企业 是□ 否□ 职工总数 技术人员数 企业场所 状况（m2） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 产品情况 （可另加附页） 产品名称 管理类别 类代号 产品注册证号  产品监督 抽查情况 法律法规执行情况 质量体系运行情况 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 省级（食品）药品 监督管理部门意见 年 月 日（盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整。