社区获得性肺炎(CAP)的诊治ppt课件.ppt

为帮助医生对患者的疾病严重程度和死亡危险进行评价，美国胸科学会发布了和CAP患者转归较差相关联的一系列标准： 和复杂病情型CAP相关的危险因素 人口统计学因素 伴发疾病 体征症状 实验室检查 胸部X线表现 年龄65岁疗养院居住者 COPD、CHF、糖尿病、肿瘤、慢性肾衰、肝脏疾病、吸入性疾病、神经系统疾病、免疫抑制之前1年内因CAP入院 RR30次，HR125次T95或104， 舒张压60mmHg, 收缩压90mmHg 神志异常 肺外感染 WBC4K或20K，或ANC1K、BUN30，肌酐1.2mg，Hct30%，Hg9mg\dl，白蛋白2.6g\L、Na130mEq\L、血小板100、葡萄糖250mg\dl，PO260，或Pa02\Fi02300或02Sat90%、PC0250、pH7.35需要机械通气菌血症 多个肺叶累及出现空洞 胸腔积液 一 微生物学检查 （一）、社区获得性肺炎（CAP）的病因 日常实践中，预计医生会遇到一半以上CAP住院患者所患的为病因不明的肺炎，CAP病因可分为四类：a、典型的或常规的细菌所导致的CAP b、不典型细菌所导致的CAP c、其他细菌所导致的CAP d、病因不明的CAP 国际文献所做的综述总结的导致CAP最常见的微生物发生率见下表 社区获得性肺炎的常见病因发生率 1、典型病原体 40%-60% 肺炎链球菌 15%-25% 流感嗜血杆菌 2%-10% 卡他莫拉菌 0%-5% 2、非典型病原体 10%-30% 肺炎支原体 1%-10% 肺炎衣原体 5%-15% 嗜肺军团菌 0%-15% 3、其他病原体 5%-25% 病毒 2%-15% 卡氏肺孢子虫 0%-10% 结核分枝杆菌 0%-10% 4、未知病因 30%-60% CAP的常见致病原 门诊治疗患者 普通病房患者 ICU患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 Gˉ杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 患者情况 常见病原体 酗酒 肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌 COPD伴/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体 误吸 革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌 肺脓肿 CA–MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌 病前2周有住宿宾馆或游艇史 军团菌属 居住地流行流感 流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 结构性肺炎（如支气管扩张） 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德军、流感嗜血杆菌 静脉吸毒 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌 支气管阻塞 厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 （二）、确定CAP的病因的重要性 1、对于经过广谱经验性抗生素后获得临床改善的患者而言，知道其病因可能会使得治疗方案更加合理化，使治疗药物直接针对所识别的病原体，合理使用抗生素可能会防止耐药菌株的筛选并降低治疗成本。 2、对于经过初始经验治疗后临床恶化的肺炎住院患者而言，确定肺炎病因可能解释恶化的原因，有助于选择替换疗法，从而改善临床转归。 二 经验性抗生素疗法 （一）、患者分类 针对因CAP而住院的患者的经验性抗生素疗法的选择方面，美国胸科协会（ATS）和美国感染性疾病协会（IDSA）曾提出非常相似的指南。最初根据疾病的严重程度和其住院科室将患者分为两类： 一类是在普通病房住院的中度肺炎患者； 一类是在重症监护室（ICUs）住院的中度肺炎患者。 （二）、在普通病房住院而没有耐药微生物感染的危险因素患者 针对在普通病房住院而没有耐药微生物感染的危险因素患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种新一代的大环内酯类抗生素组成的单药疗法；另一种方案是一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类构成的单药疗法。 （在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所最常用的抗生素总结如下页图中） 在无耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法 病房：无RPSP或G（-）杆菌危险 G（-）：革兰阴性；RPSP：耐青霉素的肺炎链球菌 青霉素敏感性肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌、非典型性病原体 新型大环内酯类 阿奇霉素 抗肺炎链球菌 喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 （三）、在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者 针对在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种具