功能性消化不良的诊断路径及治疗对策.pdfVIP

消化疾病新视野 ·47· 功能性消化不良的诊断路径及治疗对策 柯美云 (北京协和医院消化内科) 罗马Ⅲ对功能性消化不良提出了诊断标准，患者有中上腹 部不适如腹胀、早饱感， 或上腹痛、烧灼感，并缺乏引起这些 症状的客观证据，即无器质性、代谢或结构异常，或难以解释这 些症状的情况时，应考虑功能性消化不良。并提出病程期限，即 症状表现出现于六个月前，且最近三个月也有症状。 一、功能性消化不良的诊断路径 1．了解和分析病情 (1)除外器质性消化不良。在诊断功能性消化不良时，首 先需除外引起上腹不适或疼痛的器质性疾病，尤其是有警报征象 的患者，需作进一步检查，包括生化、内镜或影像学检查。 (2)应注意功能性消化不良是否存在重叠症。例如与肠易 激综合征的重叠、与反流病或慢性便秘的重叠，有时可以有2种 以上的重叠。重叠症的表现常使诊断变得复杂，需分析重叠症的 主次及其可能的关系。 (3)需注意患者的生活质量与心理状况，包括睡眠是否障 碍。功能性消化不良患者尤其是中、重度患者常明显影响生活质 量，患者常有焦虑抑郁状态，并注意患者对疾病的认知情况。 ·48· 消化疾病新视野 (4)共病常使功能性消化不良得不到及时的认识和治疗，需 予以分析，例如功能性消化不良的患者可以有慢性浅表性胃炎， 以及Hp感染，有可能将长期将目标定在治疗胃炎和Hp的根除(可 能多次根除，仍不成功)，提出的问题是慢性浅表性胃炎或Hp感 染是否引起诸多的消化不良、重叠症及心理障碍等表现。 (5)需鉴别功能性胃肠病和动力障碍疾病，例如功能性胃 十二指肠病中的嗳气症、恶心和呕吐症。如以频繁嗳气为突出的 嗳气症，呕吐为主要表现、缺乏器质性疾病的呕吐症等。还要与 特发性胃轻瘫、假性肠梗阻进行鉴别。 (6)根据功能性消化不良的主要症状分成两个亚型，即餐 后不适综合征和上腹特综合征。在餐后不适综合征中，表现为餐 后上腹胀或早饱症状，前者不影响食欲，进餐量不减少，而后者 进食少许就有饱足感，因而食欲降低，不愿再进食，两者提示了 不同的胃病理生理基础，后者可能影响胃容纳功能，同时可能存 在内脏高敏。 (7)了解病情的变化、有关检查和治疗以及对治疗的反应。 患者来诊时往往已经接受多种检查和多种药物。因此，需要分析 对治疗反应不佳的原因是源于胃肠道或是源于胃肠神经调控系 统，是局部或是中枢神经系统。对治疗的反应可帮助了解其可能 的病理生理基础或回答为何没有改善症状。 通过以上分析，可以初步判断功能性消化不良的类型，是否 有重叠和共病，以及是否严重影响生活质量和睡眠，有无引起营 养不良和消瘦等。 2．设立必要的诊断检查 功能性消化不良患者的进一步检查主要是适合于中、重度的 患者，尤其是经过反复的有关是否有器质性疾病的检查和治疗疗 效不佳的患者。进一步检查主要包括对胃动力和感知功能的检 消化疾病新视野 ·49· 查。常用的检查如胃排空检查，胃电图检查，胃容纳功能及感知 功能检查。对有重叠症患者，必要时需包括食管、肠道，或肛门 直肠的检查。心理评估主要是基于患者焦虑抑郁的核心症状，但 心理测试包括焦虑抑郁自评及他评有助于量化，可评价治疗后的 变化。注意各检查的适应证，应合理分析和评价结果。 二、功能性消化不良治疗对策 1．规范性治疗 由于FD的病因和发病机制尚未完全清楚，规范化治疗中最 为重要的是应符合患者的胃肠生理、有助于恢复病理生理，缓解 症状。例如对餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS) 选择不同的治疗方法。前者是指餐后胃对食物的消化障碍，因而， 首先应注意进食和食物的质和量，避免过快进食、避免过多尤其 是高脂饮食，使其更符合患者胃的生理功能状态。在此基础上考 虑用药。如果餐前上腹痛，那么很可能是空腹胃粘膜受刺激，例 如胃酸、或反流的胆汁。治疗上需考虑如何减少刺激，进餐本身 就可能起到缓减症状的作用，或需要抑酸或对抗胆汁的药物达到 减轻对胃粘膜的刺激。 2．消化不良治疗指南 消化