门诊大病备案-山东大学校医院.docVIP

门诊大病备案 大病种类： 需要在门诊进行（1）恶性肿瘤放化疗及相关治疗、（2）尿毒症透析、（3）器官移植后抗排异治疗、（4）精神病患者（以下简称门诊大病），应首先办理资格备案确认 申报流程： 病人带校园卡、医保卡、病种相关材料到所在校区医保工作人员处办理 查验校园卡、医保卡，填写《门诊大病登记表》《省直医保门诊大病备案登记表》（二份） 《门诊大病登记表》留在各校区医保办留底，《省直医保门诊大病备案登记表》及相关材料于每月8日前报校医院医保办 医保办10日前报省医保局备案，备案后于次月享受门诊大病待遇。 三、所需材料： （一）恶性肿瘤 1、出院记录 2、有明确诊断的病理报告单 近两年的资料只需上述资料，若资料时间过早或没有病理报告单或诊断不明确的，则还需近期医院出具的： 1、诊断证明 2、主治医师出具治疗方案（说明现在仍需进行抗肿瘤治疗，用药明细、疗程）。 3、白血病需提供骨髓检查报告、有明确诊断的病理报告单或诊断证明。 （二）器官移植(肝移植或肾移植） 1：诊断证明 2：手术记录 。 （三）尿毒症透析 1：诊断证明 2：3个月内近3次以上透析记录以及肾功能化验单（肌酐数值在445以上）。 精神病 需提供当地省、市精神卫生中心出具的诊断证明及病历原件。 （诊断证明为明确的诊断结果，不可带有无关内容。如“仅限办理大病使用”等。） 四、精神病患者到专科医院开相关证明需到校医院医保办出具介绍信，介绍信见附件 五、经审核确认符合门诊大病资格的，患者可凭《社会保障卡》、《省直医疗保险门诊大病双处方本》和定点医疗机构病历就医。一个医疗年度内，门诊大病按一次住院管理和结算，不设起付线。个人按照规定支付应由个人负担的部分，其余部分由医院记帐。 门诊大病处方原则上控制在两周用药量。 六、门诊大病资格的年审 门诊大病资格确认后治疗满一年的，由用人单位持患者病历及相关检查、治疗证明材料，到省社保局办理年审。符合规定的，继续享受门诊大病医疗待遇。因特殊情况延误年审的，最长不得超过规定时间60天。 注：1：联系人电话应填写单位经办人联系方式。 2：医疗保险编号若不清楚则填写身份证号。 3：长期驻外和异地安置人员应注明定点医院（省内/外）及级别。 4：所提供的材料至少有一处印有医院章(红章、复印章均可）。 5：每月10日前报送资料，25日后电话通知领取双处方本及专用病历。当月申报，次月享受待遇。 省直管单位医疗保险门诊大病资格备案确认表 单位名称（章）： 备案日期： 备案编号: 姓 名 性别 身份证号 人员类别 □在职 □退休 □建国前老工人 □1-4级工伤职工 □特字保健 □普通保健 参保人联系电话 通讯地址 驻地类别 □驻济南 □长期驻外 □异地安置 单位名称 联系人及电话 首次申请 □ 增加病种申请 □ 病种名称 □恶性肿瘤的放化疗及相关治疗 □尿毒症患者透析治疗 □器官移植后抗排异治疗 □精神病 申请人签字 用人单位意见 年 月 日 省社保局医疗保险统筹处意见 经办人:　　　　　年 月 日 负责人:　　　　　　　　　年 月 日 说明：本表一式两份，省社保局及所在单位各一份；备案编号由省社保局编定。 介 绍 信 ＿＿＿＿＿医院： 兹有我单位＿＿＿＿同志申请省直医保大病，需你单位提供相关证明，请给与办理。 山东大学医保资质审核章 年 月 日 介 绍 信 ＿＿＿＿＿医院： 兹有我单位＿＿＿＿同志申请省直医保大病，需你单位提供相关证明，请给与办理。 山东大学医保资质审核章 年 月 日