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硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.1％~0.2% 布比卡因0.1%~0.125% 左旋布比卡因0.1％~0.2% 氯普鲁卡因0.8~1.4% 舒芬太尼0.3~0.6ug/ML 芬太尼2~4 ug/mL 吗啡20~40 ug/mL 布托啡诺10~20ug/mL PCEA方案 首次剂量6~10 mL;维持剂量4~6 mL/h 冲击剂量4~6 mL;锁定时间20~30 min 最大剂量12 mL/h 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量 导管留置部位 局麻药及用量 0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因 0.1%~0.2%左旋布比卡因 肌间沟(臂丛) 5~9mL/h 锁骨下(臂丛) 5~9mL/h 腋窝(臂丛) 5~10mL/h 腰大肌间隙(腰丛) 15~20mL/h 大腿(坐骨神经、股神经) 7~10mL/h 腘窝(腓总神经、胫神经) 3~7mL/h 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。例如：氟比洛芬酯Bolus剂量50-100mg+持续输注2-4mg/h 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。 多模式镇痛的实施 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 癌痛的治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质量 疼痛治疗的常见误区 使用哌替啶是最安全有效的药物 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药 长期应用阿片类药物不可避免成瘾 阿片类药物广泛使用必然造成滥用 2000年两类国家吗啡人均消耗量 发达国家 22.28mg/人 发展中国家 0.38mg /人 中国 0.13mg /人 全部国家 5.79mg /人 全球吗啡消耗量 20932kg 中国吗啡消耗量 62kg 中国只占全球消耗量的0.8 国家药监局1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改。 国家药品监督管理局文件 国药管安[1998]160号 关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、医药管理局或相应医药管理部门： 一九九八 七日 主题词： 安全监管 药品 管理 通知 国家药品监督管理局办公室1998年11月10日印发 慢性疼痛的其它治疗 一、常用治疗方法 　　(一)全身药物治疗 　　全身用药治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药，但由