住院病历书写规范ppt课件.ppt

山东省住院病历书写规范 以查促改，共同学习，精益求精， 住院病历质量评价标准的使用说明 1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。 4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 　　　 6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 病历内容所占分值（共100分） （一）书写基本原则和要求5分 （二）入院记录20分 （三）病程记录50分 1、首次病程记录5分 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）10分 3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]15分 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15分 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）5分 （四）知情同意书10分 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10分 （六）病案首页5分 说明 医务科原先规定的项目继续执行，如：病史属实签字、入院病情告知制度、危急值报告记录制度、诊疗计划需主治以上医师制定制度等。本规范中未述及而医务科要求的按医务科要求执行。 书写基本要求（5分） 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 2、病历内容客观，不得矛盾。 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔. 7.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范 书写基本要求（5分） 病程记录书写内容超过半行的，医师签名在下一行；未超过半行的，医师签名在同一行。 2013-12-18,16:00或2013.12.18,16:00 入院记录中记录时间一般病人记录到十分，如2013-12-18,16:20 危重病人记录到分如2013-12-18,16:28 书写基本要求（5分） 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决 病历内容有矛盾1分/处 医师签名不符合要求1分/处 修改不规范0.5分/处 记录不符合要求0.5分/处 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分/处 用笔颜色不符合规定0.5分/处 入院记录（20分） 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内书写首次病程记录。 书写形式不符合要求 1分 入院记录（20分）-主诉 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 特殊情况下，疾病诊断已明确，住院目的是为了某项特殊治疗（如化疗、放疗）等。可用病名，如白血病一年，入院化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。 缺项或错误或不规范0.5分/项 超过20个字、未导出第一诊断1分 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1分 入院记录（20分）-现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 入院记录（20分）-现病史 (1)、与主诉相符。 ?(2)发病情况：记录发病的时