2009年甘肃省孕产妇死亡评审总结PPT.pptVIP

Company LOGO 2009年甘肃省孕产妇死亡评审总结 何晓春 1.评审目的 2.评审方法 3.评审范围及对象 5.分析与建议 孕产妇死亡评审 4.评审结果 评审目的 明确孕产妇死亡原因，特别是对县（区、市）级讨论不能确定死因的死亡病例， 做出最可能的死因诊断或推断。 评审方法 评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家优势，从专业角度进行讨论，客观、真实地分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案尤其是典型疑难个案死因及影响因素做出分析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处理上存在的问题，提出规范的改进意见及对策。 评审范围及对象 本次孕产妇死亡评审范围覆盖2008年4季度至2009年3季度期间发生在全省86个县（区、市）的98例孕产妇死亡病例。 2009年死亡孕产妇分娩地点构成 分娩地点 省（地、市）级医院 区（县）级医院 乡镇（街道）卫生院 村卫生室 家中 途中 构比 家中 区（县）级医院 途中 乡镇（街道） 卫生院 省（地、市） 级医院 村卫生室 分娩9例，构成比11.25% 死亡5例，构成比5.10% 分娩12例，构成比15.00% 死亡17例，构成比17.35% 分娩1例，构成比1.25% 死亡0例 分娩3例，构成比3.75% 死亡23例，构成比23.47% 分娩19例，构成比23.75% 死亡10例，构成比10.20% 分娩36例，构成比45.00% 死亡43例，构成比43.88% 说明：98例死亡孕产妇中有18例为分娩前死亡 2009年孕产妇死因构成 2009年孕产妇死因构成 死 因 例 数 构成比（100%） 直接产科原因 79 80.61 异位妊娠 1 1.02 妊娠期高血压疾病 8 8.16 前置胎盘 3 3.06 胎盘早剥 3 3.06 产后宫缩乏力 18 18.37 胎盘滞留 8 8.16 软产道裂伤 3 3.06 子宫破裂 6 6.12 羊水栓塞 15 15.31 产褥感染 4 4.08 产褥中暑 1 1.02 晚期产后出血 8 8.16 其他产科原因 1 1.02 2009年孕产妇死因构成 间接产科原因 19 19.39 先天性心脏病 4 4.08 其他心脏病 2 2.04 慢性高血压 1 1.02 静脉栓塞形成及肺栓塞症 1 1.02 肺结核 1 1.02 急慢性病毒性肝炎 1 1.02 特发性脂肪肝 1 1.02 各类胰腺炎 1 1.02 蛛网膜下腔出血 1 1.02 癫痫 1 1.02 缺铁性贫血 1 1.02 其他血液病 1 1.02 妊娠合并内分泌系统疾病 1 1.02 妊娠合并急慢性肾炎 1 1.02 其他 1 1.02 孕产妇六大死因 晚期产后出血 妊娠合并高血压病 子宫破裂 胎盘滞留 羊水栓塞 产后宫缩乏力 影响死亡的主要因素构成比（%） 知识技能 态度 资源 管理 个人家庭居民团体 36.74 11.22 1.02 0.00 医疗保健系统 省(地、市)级 2.04 0.00 0.00 1.02 县（区）级 26.53 1.02 0.00 0.00 乡（街道）级 13.27 0.00 0.00 0.00 村 级 4.08 0.00 0.00 0.00 社会其他有关部门 0.00 0.00 0.00 0.00 无影响因素(不可避免) 3.06 三个延误评审结果 三个延误的 评审结果(%) 交通延误 2.11% 医疗部门 延误 53.68% 就诊延误 44.21% 孕产妇死亡评审结果 可避免死亡96.94% 不可避免死亡3.06% 进一步加强健康教育提高住院分娩率 计划外生育对孕产妇死亡影响不可忽视 县乡医疗部门的产科及相关知识技能亟待提高 分析与建议 逐级规范评审工作 暴露的难点问题 提高村医服务能力 2009年甘肃省孕产妇死亡原因分析 2009年甘肃省孕产妇死亡原因分析 产后出血共49例，占孕产妇死亡总数的55.1% 羊水栓塞共15例，占孕产妇死亡总数的15.3% （其中8例因缩宫素使用不当所致） 产后出血仍然是孕产妇死亡的主要原因 2009年甘肃省孕产妇死亡原因分析 产后出血简述 四个T The Four Ts Mnemonic Device for Causes of Postpartum Hemorrhage 原因 发生率 (%) 子宫收缩乏力 Atonic uterus 70% 软产道损伤 Lacerations, hematoma