2010年病历书写基本规范PPT.pptVIP

2010年病历书写基本规范;第一章 基本要求;;;;; 门(急)诊病历书写内容及要求;;; 住院病历书写内容及要求;入院记录的要求及内容：;;;;;;;;;病程记录的要求及内容;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;打印病历内容及要求;第五章 其他;首次病程记录; 神志清楚，神疲倦怠。被动半坐卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左斜。舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角向右窝歪斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿罗音。心浊音界向左右两侧扩大。心率126次/min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min，律不齐，脉搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁谷中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及胆囊、脾、肾及膀胱。四肢及关节无红肿、疼痛，双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动，左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 血常规：Hb 120g/L；WBC 7.5×10^9/L，N 0.75，L 0.25。 尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HBsAg、脑脊液：均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 ; 辨病辨证依据：患者起病急，主要表现为头晕倒地，左侧半身不遂，口舌斜，发病前曾有生闷气的诱因，可诊为“缺血中风”，症以半身不遂为主，而神志清醒，故属中经络。患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，神疲倦怠，声音低怯，为心络痹阻之“心痹”表现。咳喘痰稠、夜寐不安、食少恶心、大便秘结、苔黄腻等为痰结火郁、热扰心神、肺失清肃、胃气上逆、腑气不通之表现。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。 中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出、双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥症鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫症鉴别。 ; 西医诊断依据：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史，符合脑栓塞的表现；心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下肢水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤,符合风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤心功能Ⅲ级）的表现。 西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈疼痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。 ; 中医诊断：1.缺血中风（痰热动风、瘀阻脑络证） 2.心痹（气虚痰结、心血瘀阻证） 西医诊断：1.脑栓塞（右侧） 2.风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤 颤，心功能Ⅲ级） 诊疗计划： 1.内科护理常规，一级护理。 2.低盐低脂饮食。 3.吸氧。 4.保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。 5.完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。 6.治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。 ; 法夏10g，竹茹10g，茯苓15g，黄芩10g 僵蚕10g，生大黄6g，炒枳实10g ，地龙10g 丹参15g，全瓜蒌12g，钩藤15g（后下），炙远志6g 桃仁10g，红花5g，川芎10g 7.静脉滴注活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/d。