交锁髓内钉治疗股骨 胫骨骨折.pptVIP

交锁髓内钉治疗股骨 胫骨骨折 南华大学附属南华医院 李福成主任医师主讲 一、髓内钉的合适长度 股骨钉的尾端应高出大粗隆5-10mm，胫骨钉的尾端应低于软骨面下2mm，远端通过骨折线以下（达到远折端）至少100mm，最理想的当远折端比较理想时要达到软骨面下5-10mm，一般以20mm为宜，否则就达不到固定稳定的目的。 二、髓内钉的固定原理 1、内夹板原理（小夹板是夹在软组织外）。 2、轴心原理 髓内钉是置于髓腔内中轴线上，二者中轴线相重叠。髓内钉是小圆筒，髓腔是大圆筒，大圆筒正好套在小圆筒上，这一原理又称作“套筒轴心”原理。 3、最长力臂原理 钢板的长度及切口长度受到限制，因此它的长度不可能超过髓内钉的长度，从力学角度分析，力臂越长的杠杆，受到的力就越少，反之，力臂越短，受到力就越大。因为髓内钉有从骨的顶端到骨远端髓腔这样一种长度，这是钢板无法达到的，髓内钉较之钢板长得多，髓内钉上受到力较钢板小得多，所以稳定性要好得多。 4、中位轴原理 髓内钉是位于髓腔中轴线上，而钢板只能置于骨干的一侧，骨干四周包绕肌肉，钢板受到力可能导致骨折移位，而髓内钉受到力两侧是平衡的， 因此，较钢板有更高稳定性。 5、生物力学原理 钢板是安放在骨折远近端皮质表面一侧，通过螺钉将钢板固定远近端为一体，因而钢板固定易出现“应力遮挡”，易出现断板断钉,或折断钢板,易发生再骨折，而髓内钉无这种应力遮挡作用。 三、手术适应症 1、股骨、胫骨严重粉碎性骨折，多段骨折。 2、股骨粗隆下骨折用咖吗型交锁髓内钉。 3、股骨粗隆下骨折伴股骨干骨折。 4、股骨颈骨折伴股骨干骨折。 5、再骨折或病理性骨折。 四、髓内钉的开口 股骨髓内钉的开口有两种： 1、逆行开口 显露骨折端后，从近端髓腔内逆行钻通上端，一般均位于梨状凹内，适合股骨中1/3或下1/3骨折的病例。 2、顺行开口 从粗隆上纵行切开8-10mm皮肤、髂胫束，纵行分开肌肉，于大粗隆内侧扪及梨状凹，用三角锥开口，粗隆下骨折，不能作逆行开口。 胫骨髓内钉开口有两种： 1、前开口位 位于胫骨结节与平台之间中心点，适合中1/3及下1/3骨折。 2、高开口位 位于胫骨平台前缘5mm以内，适合上1/3骨折。 五、髓内钉长度测定 体外测量：股骨髓内钉，测健侧大粗隆至髌骨上缘。 胫骨髓内钉，测胫骨上关节面至内踝上3-4cm。 六、髓腔扩大 1、股骨先扩大近侧，从小到大（逆行顺行均可），一般扩大到φ10mm或11mm,少数病人须扩大至φ12mm（术前备直径11mm髓内钉），远端扩大直径同近端，精确测定髓内钉长度，粗隆上5-10mm，髌骨上缘以远10mm，即为髓内钉实际长度，同时股骨近端扩髓φ13mm深约80-100mm。 2、胫骨扩髓 将骨折复位，三爪钳固定，屈曲膝关节，从上向下，一般扩至φ8mm、9mm、10mm,深达内踝上30-40mm，精确测胫骨平台下3-4mm，至内踝上30-40mm，此为股骨或胫骨远端骨折，要达到固定稳定可靠，远端可达软骨面下5mm。 3、打入髓内钉 将合适长度，直径髓内钉装上导向杆，拧紧固定，股骨从近折端髓腔逆行插入导针，露出粗隆上，将髓内钉套入导针，慢慢推入或打入至刚露出近折端，行骨折复位，三爪钳固定骨折，再打入远折端，粗隆上留5-10mm；胫骨，直接从开口插入，屈曲膝关节，检查复位情况良好，再次固定三爪钳，慢慢打入到位，钉的上端留于平台下3-4mm。 4、安装锁钉 将远端平台定位装置固定于导向杆上，拧紧各部位固定螺钉，按定位杆位置，切开皮肤，分离至骨，并插入套筒至骨，钻平台定位孔，并确定定位孔正好落在平台上，用钻头、手钻或克氏针测定为金属声，就肯定平台定位准确，否则就调整到正确为止。放平台固定杆，并卡好，用纱布绑扎固定。钻锁定钉孔，股骨导针探测，确定位于锁孔，用固定杆固定，再钻第二个孔，再测定，准确、放丝，分别拧入合适长度锁钉（导针测定），胫骨远端锁钉一般均可锁入，放掉远端平台定位装置，分别于近端钻孔，攻丝拧两枚锁钉。 七、髓内钉远端锁钉锁不到的原因 胫骨髓内钉一般不存在锁钉锁不到，原因主要有三个：1、胫骨远端位于皮下，可以扪及，易定位；2、胫骨髓内钉比较短及；3、胫骨髓内钉是实心的，因此相对强度大，远端不会偏移。 股骨髓内钉远端锁钉锁不到比较常见，其原因有以下几种： 1、操作器械误差，器械磨损，各部位零件固定不稳，安装髓位置误错误。 2、髓内钉远端定位杆没有落在钉的平台上 ①髓内钉远端偏内或偏外，股骨髓内钉长、中空，强度相对比较小，易产生偏移。平台定位孔虽然钻在股骨远端中央，定位杆不会落在平台上。处理：扩大切口，直视观察髓内钉偏移位置，或用克氏针探测髓内钉位置，调整定位孔，一般用φ2mm或2.5mm克氏针插入定位孔，