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1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 如:急性心肌梗死-急性下壁心肌梗死 患者一次住院只能有一个主要诊断 2、主要诊断一般应该是 1、对患者健康危害最大 2、消耗医疗资源最多 3、住院时间最长 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 未明确病因诊断时 症状中或体征:发热、头痛、蛋白尿 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53:未进行操作及原因） 主要诊断选择原则 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮 主要诊断选择原则 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要诊断选择原则 11、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断选择原则 12、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 DRGs与住院病案首页 内 容 DRGs的概念及应用 住院病案首页诊疗项目填写 DRGs概念 DRGs中文名：疾病诊断相关分组 以病例的诊断、手术/操作为依据，综合考虑病人的年龄、并发症/伴随症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干个相关组 目前分组600余个 DRGs分类流程 首页 ICD-10诊断分类分为25MDC ICD-9手术 DRS手术组 DRG内科组 DRG操作组 年龄/严重并发症/并发症 没有手术和操作 ICD-9操作 MDC与DRGs的关系 MDC：主要疾病分类 DRGs包含25个MDC，不同的MDC反映了不同的专业 综合医院的基本职能应涵盖20个MDC 在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业” 某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业” 没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。 BJ-DRGs的命名及其含义 评估内容和指标 评估内容 相应指标 1. 医疗服务的广度 DRG组数 2. 整体技术难度 病例组合指数值（CMI值） 3. 同类疾病的治疗费用 费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间 时间消耗指数 5. 医疗服务质量 低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量 评估内容和指标 评估内容 相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型 心肌梗塞、