国立交通学院[交换生自费学生]申请表与申请计画共6页.docVIP

國立交通大學[交換生/自費學生]申請表及申請計畫 共6頁 臺灣30010新竹市大學路1001號 電話：886-3-5712121轉50658 網頁：.tw 2017年秋季大陸地區大學交換生/自費學生申請表 本表共4頁 申 請 學 生 個 人 資 料 正面彩色照片2吋3張；規格如申請說明15 中文姓名 性 別 英文姓名 請漢字拼音(申請入臺證用)-可參考護照拼音，請勿用偏名 宗 教 出生日期 出生地 省 市 血型 健康情形 請申報： □是 □ 否 患有潛在危害他人之傳染疾病 □是 □ 否 患有影響來校交換學習之疾病 大陸學校 就讀學院 就讀系所 年 級 _________ □本科 □碩士 □博士 通訊地址 郵編□□□□□□ 手機及 聯絡電話 E-mail 家長或監護人姓名 關 係 手機及 聯絡電話 家長電話及住址 郵編□□□□□□