中医院病历质量管理及控制制度.doc

ⅩⅩ县中医院 病历质量管理及控制制度 一、本规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。 二、病案室每日对收到的病案进行检查，核对，统计，编码及上架，对存在问题的病历进行登记，上报医务科，并通知科室进行整改。 三、医务科要定期或不定期进行病历质量检查，每次查若于个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形成，指出存在问题，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。 四、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 五、每季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（高级职称的临床医师组成）”、“护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。 六、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初级医师）职称晋升挂钩，延缓一年晋升。 七、由于病历书写不真实造成医疗纠纷的，按情节给予相应的纪律处分。 八、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室资金挂钩。 九、各项病历记录完成时限 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补写。 4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 十、病程记录、上级医师查房间隔时间 1、对危重患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师医师的查房记录每周至少一次。 十一、甲级病历十五个单项否决指标 1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误； 2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致； 3、首次病程记录诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析； 4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真； 5、首页空白（医师填写部分）； 6、传染病漏报； 7、缺入院记录（包含转入记录）； 8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名； 9、缺出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一； 10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录； 11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录； 12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者未签名、以及缺告知书、授权书）； 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录； 14、缺整页病历记录造成病历资料不完整； 15、病历中出现其他病人的各种记录或辅助检查报告单。 十二、术前必备医疗文书制度 1、急诊手术必备医疗文书： （1）首次病程记录 （2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单 （3）急诊手术疾病和鉴别诊断的其他检查单（如B超、X线、CT，MRI等报告单或穿刺检验报告单）。 （4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患者签名） （5）其他所必须的各种知情同意谈话单。 2、择期手术必备医疗文书： （1）入院记录 （2）首次病程记录 （3）术前上级医师查房记录 （4）手术医嘱 （5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HbsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心肺功能等检查单。 （6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、X线、CT、MRI、胃镜等报告单） （7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。 （8）其他所必须的各种知情同意谈话单。 十三、住院病人常规辅助检查制度 1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）等。 2、外科手术加查出凝血、60岁以上患者加查心肺功能等。 3、如病人入院常规辅助检查项目由异常的，在出院前必须有复查和处理。