腹痛的鉴别诊断医学课件.ppt

2012-03-01 腹痛的鉴别诊断 腹痛的定义 腹痛(abdominal pain, abdominalgia)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，表现为腹部的疼痛。 腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等 腹部体表分区 腹部体表分区 右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索； 左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。 右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠； 右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部； 右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索； 上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉； 中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结； 下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫； 左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺； 左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部； 左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。 腹痛的病因 腹痛可分为急性与慢性两类。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 急性腹痛 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。 慢性腹痛 中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 ，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。 腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎 腹痛的发生机制 相关疾病 胃肠方面的疾病：胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。 肝胆疾病：胆囊炎、肝炎、胆石症 泌尿、生殖系统的疾病：肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。 多种妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。 不同原因引起的腹膜炎。 血栓性的疾病。 腹痛的影响因素 腹痛的鉴别诊断 腹痛的鉴别诊断 部位（四区法、九区法） 性质和程度 剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性溃疡穿孔。 中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。 剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。 持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。 隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。 腹痛的鉴别诊断 诱发因素 油腻进食、酗酒、暴饮暴食 手术 暴力 发作时间 餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等 周期性、节律性饥饿痛-胃、十二指肠溃疡 与月经相关-子宫内膜异位症、卵泡破裂等 与体位的关系 腹痛的伴随症状（鉴别） 发热、寒战 可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。 黄疸 可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。 休克 常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。 呕吐、反酸、腹泻 血尿 鉴别诊断 相关检查 实验室检查： 血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝血功能，心肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。 其他检查： ECG 胸腹部X线平片、X线钡餐造影 内镜：胃镜、肠镜 腹部B超、CT 诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺 介入血管/胆管造影 * * 腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系 四区法 九区法 腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。 腹腔脏器 腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。 腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 腹膜、腹壁、血管 腹部外 腹腔脏器 腹腔脏器的慢