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生活质量评定 编号： 下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请在所选序列号处打“”，病在最后空白处写上您的建议。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！ 您的性别：①男 ②女 年龄 1、总体来讲，您的健康状况是：(权重依次为5，4.4，3.4，2.0和1) ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：（权重依次为1，2，3，4，5） ①比1年前好多了 ②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了 3、健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（权重或得分依次为1，2，3分） （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行1000米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行100米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（权重或得分依次为1，2） （1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： ①是 ②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（权重依次为1，2） （1）减少了工作或活动时间： ①是 ②不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？（权重或得分依次为5，4，3，2，1） ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） ①完全没有疼痛 ②有一点疼痛 ③中等疼痛 ④严重疼痛 ⑤很严重疼痛 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 9、您的感觉；以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （1）您觉得生活充实： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （2）您是一个敏感的人：（权重依次为1，2，3，4，5，6） ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （4）您的心理很平静：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （5）您做事精力充沛：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） ①所有的时间 ②大部分时间 ③